肝豆?fàn)詈俗冃栽\療指南 “肝豆”患者需終生治療

　　南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師彭劼教授在8月18日南方醫(yī)院舉辦的《肝豆?fàn)詈俗冃詫W(xué)術(shù)專題會(huì)》上，就肝豆?fàn)詈俗冃栽\療指南做了一番深入的解讀，將自己對(duì)指南的理解和認(rèn)識(shí)傳遞給更多臨床醫(yī)生。彭劼教授認(rèn)為，肝豆?fàn)詈俗冃噪m然是一種可控制和治療的遺傳病，但是由于醫(yī)生患者認(rèn)識(shí)的不足，醫(yī)生誤診誤治、患者不順從治療，都會(huì)導(dǎo)致肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧委熂邦A(yù)后情況差，所以提高思想認(rèn)識(shí)和診療水平，是臨床醫(yī)生必須終身學(xué)習(xí)的。

　　肝豆?fàn)詈俗冃允且环N家族遺傳性疾病，是由基因變異引起的常染色體隱性遺傳病，由于基因變異，表達(dá)下降，導(dǎo)致體內(nèi)銅代謝異常，銅沉積到肝臟、角膜、腦、腎臟等器官，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。

　　研究發(fā)現(xiàn)，銅元素在人體內(nèi)，會(huì)起到一定的抗癌和殺菌作用，而銅在體內(nèi)的含量和代謝都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，一旦銅代謝出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)引起疾病發(fā)生。

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師彭劼教授解讀肝豆?fàn)詈俗冃栽\療指南

　　彭劼教授對(duì)“肝豆”的解讀歸納為如下幾個(gè)方面。

　　銅在體內(nèi)的代謝和肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病機(jī)制

　　正常情況下，銅經(jīng)腸道吸收進(jìn)入人體血液，大部分銅先與白蛋白疏松結(jié)合，然后進(jìn)入肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞內(nèi)，銅與α—2球蛋白（前銅藍(lán)蛋白）牢固結(jié)合稱銅藍(lán)蛋白（CP），CP具有氧化酶的活性，半衰期長(zhǎng)，穩(wěn)定。而循環(huán)中的銅，90%—95%結(jié)合在銅藍(lán)蛋白上，可排入膽汁中，銅作為輔基參與多種重要生物酶的合成，剩余的銅可通過(guò)膽汁、尿液、汗液等排除體外。

　　當(dāng)基因發(fā)生變異，表達(dá)下降，銅在肝細(xì)胞內(nèi)累積而不能排到膽汁中，沉于肝，或排入血沉于腎臟、角膜、腦等器官，同時(shí)，當(dāng)基因發(fā)生變異時(shí)，銅與前銅藍(lán)蛋白結(jié)合力下降，導(dǎo)致銅藍(lán)蛋白含量降低，至于為什么基因變異會(huì)影響銅與前銅藍(lán)蛋白的結(jié)合力，彭劼教授說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題還需進(jìn)一步研究。

　　肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病年齡

　　肝豆?fàn)詈俗冃郧嗌倌昶谄鸩?，少?shù)可持續(xù)至成年期，發(fā)病的年齡在4—50歲，個(gè)別也有80歲發(fā)病。由于銅沉積的順序和過(guò)程、時(shí)間，銅首先會(huì)沉積于肝臟，然后會(huì)隨著血液循環(huán)進(jìn)入腦、角膜、腎臟等器官，所以以肝臟癥狀起病者平均年齡約為11歲，以神經(jīng)癥狀起病者平均年齡在19歲，而未經(jīng)治療最終都會(huì)出現(xiàn)肝臟和神經(jīng)損害。

　　彭劼教授說(shuō)，肝豆?fàn)詈俗冃云鸩《嗑徛?，少?shù)患者可由于外傷、感染或其他原因而呈急性發(fā)病。

　　肝豆?fàn)詈俗冃砸渍`診為肝性腦病、癲癇、青春期精神病

　　由于肝豆?fàn)詈俗冃詴?huì)引起廣泛的神經(jīng)損傷，皮質(zhì)功能損傷會(huì)引起記憶力減退、思維遲鈍情感行為性格異常，情緒失控，晚期可有器質(zhì)性精神病癥狀；出現(xiàn)小腦損傷，會(huì)導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)和語(yǔ)言障礙；椎體系損傷，會(huì)出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、病理征和假性球麻痹；下丘腦損傷，會(huì)出現(xiàn)肥胖，持續(xù)高熱及高血壓；少數(shù)患者會(huì)有癲癇，少數(shù)患者會(huì)由于行為異常被誤診為青春期精神病，有進(jìn)展性的肝病患者，精神癥狀會(huì)被誤診為肝性腦病。

　　要避免這樣誤診的情況出現(xiàn)，彭劼教授強(qiáng)調(diào)，要做好其他的銅系列的檢查，銅藍(lán)蛋白含量，尿銅，肝銅，游離銅，K-F環(huán)和基因測(cè)序，為肝豆?fàn)詈俗冃缘拇_診、減少誤診提供最有利的臨床證據(jù)。

　　具體的肝豆?fàn)詈俗冃詸z查標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、銅藍(lán)蛋白水平特別低（＜5mg/dl，）是診斷肝豆?fàn)詈俗冃缘淖钣辛Φ淖C據(jù)，若稍低于正常水平，進(jìn)一步的檢查是有必要的，所以臨床上銅藍(lán)蛋白越低，診斷意義越大，不過(guò)銅藍(lán)蛋白正常也不能完全排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

　　2、尿銅正常值＜50μg/24小時(shí)，發(fā)生肝豆?fàn)詈俗冃詴r(shí)，尿銅值＞100μg/24小時(shí)，如果超過(guò)40μg/24小時(shí)，則有可能患有肝豆?fàn)詈俗冃?，須做進(jìn)一步檢查。

　　3、肝銅正常值干重≤50μg/g，如果發(fā)生肝豆?fàn)詈俗冃裕毋~干重≥250μg/g，肝銅是診斷肝豆?fàn)詈俗冃缘慕饦?biāo)準(zhǔn)。

　　4、角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）是肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩闹匾w征，表現(xiàn)為角膜后彈力層棕色環(huán)，發(fā)生于雙眼或者單眼，神經(jīng)型陽(yáng)性率達(dá)到90%—95%，肝型陽(yáng)性率達(dá)到50%—80%。

　　5、基因檢測(cè)：肝豆?fàn)詈俗冃詫俪Ｈ旧w隱性遺傳，如果發(fā)現(xiàn)基因變異為純合或者復(fù)合雜合突變即可確診，不管有無(wú)發(fā)生癥狀。

　　肝豆?fàn)詈俗冃杂盟幹委?對(duì)妊娠和哺乳沒(méi)有影響

　　確診肝豆?fàn)詈俗冃?，就需要立即采用藥物治療。臨床上常用的治療藥物有D—青霉胺，曲恩汀，鋅劑等。D—青霉胺和曲恩汀主要用于有癥狀患者的初期治療，對(duì)沒(méi)有癥狀的患者或者有癥狀但是在維持治療的患者，可采用鋅劑。有急性肝功能衰竭的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，?yīng)該立即接受肝移植手術(shù)治療。

　　鋅劑可作為肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩囊痪€治療用藥，尤其是神經(jīng)病變和孕婦，不能耐受青霉胺者的維持治療，彭劼教授指出，鋅劑作為一線長(zhǎng)期用藥，不會(huì)對(duì)妊娠期女性和哺乳期女性產(chǎn)生影響，所以懷孕和哺乳都可以正常進(jìn)行。不過(guò)這些患者在飲食上要注意，少吃用銅含量高的食物，如貝類、干果、蜜糖、巧克力以及蘑菇和動(dòng)物內(nèi)臟等。

　　最后，彭劼教授強(qiáng)調(diào)，肝豆?fàn)詈俗冃灾委熓且豁?xiàng)需要終生進(jìn)行的“艱巨任務(wù)”，要做好肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩拈L(zhǎng)期隨訪和管理，觀察患者的臨床癥狀和生化指標(biāo)的改善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，以進(jìn)行及時(shí)的急救和處理，這樣才會(huì)盡可能地較少患者的病情反復(fù)，惡化，甚至死亡。

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