肝豆?fàn)詈俗冃哉`診誤治嚴(yán)重 銅代謝指標(biāo)診斷意義重大

　　肝豆?fàn)詈俗冃允且环N遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病，1912年由Wilson首先報(bào)道和描述。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的椎體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）。中南大學(xué)肝病研究所、湘雅二醫(yī)院肝病中心楊旭教授在參加由南方醫(yī)院感染內(nèi)科主辦的《肝豆?fàn)詈俗冃詫W(xué)術(shù)專題會(huì)》上指出，我國現(xiàn)階段肝豆?fàn)詈俗冃哉`診誤治率高，銅藍(lán)蛋白、尿銅、肝銅、游離銅、K-F環(huán)以及基因檢測對肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷意義重大，加強(qiáng)患者教育，提高患者依從性，建立病人管理制度，對提高肝豆?fàn)詈俗冃缘寞熜?，降低醫(yī)療成本具有重要的意義。

　　楊旭教授1997年開始對肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行研究，承擔(dān)過多項(xiàng)課題研究，發(fā)表專業(yè)論文20篇，出版過《肝豆?fàn)詈俗冃浴穼Ｖ槐?，多篇重要論文將在國際著名雜志發(fā)表，對肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷和治療有很深的造詣。

湘雅二醫(yī)院肝病中心楊旭教授

　　肝豆?fàn)詈俗冃詫龠z傳病 無明顯地域性

　　肝豆?fàn)詈俗冃允且环N臨床少見的可治愈的遺傳性疾病，具有明顯的家族性，男女均可發(fā)病，發(fā)病年齡在13個(gè)月—80歲，年齡跨度大，診斷不受年齡限制。肝豆?fàn)詈俗冃砸话愕陌l(fā)病率在30/100萬，近年來發(fā)現(xiàn)的病例越來越多，據(jù)楊旭教授統(tǒng)計(jì)，近十六年他親自診斷的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?87例，患者來自全國25個(gè)省市，無明顯的地域性。

　　肝豆?fàn)詈俗冃哉`診率極高， 后果嚴(yán)重

　　由于發(fā)病患者少，醫(yī)生及患者對該病的認(rèn)識(shí)不足，以及缺乏必要的隨訪和病人管理制度，造成臨床上肝豆?fàn)詈俗冃缘恼`診誤治嚴(yán)重，早期的文獻(xiàn)報(bào)告稱，我國總的誤診率達(dá)到53%。湘雅二醫(yī)院楊旭教授收治的患者的誤診誤治率高95%。楊旭教授指出，發(fā)生肝豆?fàn)詈俗冃哉`診的不僅僅局限某個(gè)科室和某個(gè)醫(yī)院，誤診常常涉及到消化科、肝病科、兒科、傳染科等多科室，大醫(yī)院、權(quán)威專家都會(huì)發(fā)生誤診。

　　由于誤診涉及到多醫(yī)院多科室多醫(yī)生，往往會(huì)造成肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咻氜D(zhuǎn)求醫(yī)，受盡折磨，傾家蕩產(chǎn)，有的患者造成終身殘疾甚至死亡，所以認(rèn)清肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床癥狀，做好診斷確診很重要。

　　肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)和特點(diǎn)

　　肝豆?fàn)詈俗冃耘R床主要表現(xiàn)為肝臟癥狀和神經(jīng)精神癥狀兩方面，也就是常說的和肝型和腦型。早期多無明顯癥狀，加之患者年幼無知，病情逐漸發(fā)展，遷延不愈，發(fā)生肝臟縮小、變硬、表面有結(jié)節(jié)，發(fā)展為壞死性肝硬化。

　　肝型：癥狀輕，體征重。主要表現(xiàn)為面色晦暗、肝病面容、肝脾腫大、肝腹水、性征發(fā)育遲緩、月經(jīng)異常等，乏力、納差、惡心、嘔吐沒有病毒性肝炎明顯；肝功能損害重，ALT、AST、AKP（堿性磷酸酶 ）正?；蜉p中度升高，白蛋白顯著降低，PT顯著延長。

　　腦型：單純性神經(jīng)型患者無明顯肝病癥狀，肝功能正常，肝組織學(xué)正?；蜉p度損害；神經(jīng)型合并肝病的患者，神經(jīng)癥狀可首發(fā)或后發(fā)，有肝病癥狀，肝組織學(xué)損害明顯。精神癥狀常表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，吐詞不清，失音，語速遲緩；流涎，吞咽困難；手抖，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，持物不穩(wěn)；肢體震顫，肌張力增加；動(dòng)作遲緩，步態(tài)不穩(wěn)等。

　　其他損害如腎臟損害主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。常可引起骨、關(guān)節(jié)異常，患者關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，常見與膝、踝等大關(guān)節(jié)。其他還可有月經(jīng)紊亂，溶血等。

　　肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床檢查和診斷要點(diǎn)

　　肝豆?fàn)詈俗冃匀菀妆徽`診誤治，楊旭教授指出，深刻認(rèn)識(shí)肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)，做好肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床篩檢是關(guān)鍵。肝豆?fàn)詈俗冃耘R床檢測涉及銅藍(lán)蛋白，肝銅，尿銅，血清銅，游離銅，角膜色素環(huán)（K-F環(huán)），基因檢測以及肝功能實(shí)驗(yàn)等多種檢測指標(biāo)，具體的檢測指標(biāo)如下：

　　1、銅藍(lán)蛋白：銅藍(lán)蛋白的正常值為210—510mg/l，銅藍(lán)蛋白越低，診斷意義越大，不過銅藍(lán)蛋白正常也不能完全排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

　　2、肝銅：肝銅正常值干重≤50μg/g，如果發(fā)生肝豆?fàn)詈俗冃?，肝銅干重≥250μg/g，肝銅是診斷肝豆?fàn)詈俗冃缘慕饦?biāo)準(zhǔn)。

　　3、角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）：肝豆?fàn)詈俗冃曰颊弑憩F(xiàn)角膜后彈力層棕色環(huán)，神經(jīng)型陽性率達(dá)到90%，肝型陽性率達(dá)到70%—80%。由于體內(nèi)銅的沉積有一個(gè)過程和時(shí)間，銅首先在肝臟沉積，沉積到眼部需要一定的年限，所以8歲以下兒童只發(fā)生肝病癥狀，K-F環(huán)則呈陰性，楊旭教授提醒，利用K-F環(huán)診斷肝豆?fàn)詈俗冃裕⒁馀懦訇栃院图訇幮曰颊摺?/p>

　　4、尿銅：尿銅正常值＜50μg/24時(shí)，發(fā)生肝豆?fàn)詈俗冃詴r(shí)，尿銅值＞100μg/24時(shí)，尿銅越高診斷意義越大。

　　5、基因檢測：肝豆?fàn)詈俗冃詫俪Ｈ旧w隱性遺傳，如果發(fā)現(xiàn)基因致病純合或者復(fù)合雜合突變即可確診，不管有無發(fā)生癥狀。

　　6、肝功能試驗(yàn)：1/3患者轉(zhuǎn)氨酶正常，多數(shù)升高1—3倍，少數(shù)升高5倍以上，很少大于300；白蛋白顯著降低，與臨床癥狀不平行；膽紅素含量與病情輕重平行；PT多顯著延長，與膽紅素不平行。

　　楊旭教授指出，肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咝枰K生用藥，所以診斷必須100%準(zhǔn)確，任何一項(xiàng)指標(biāo)都不能完全確診和排除本病。同時(shí)，由于實(shí)驗(yàn)誤差經(jīng)常出現(xiàn)，多項(xiàng)指標(biāo)平行檢查，才能避免因?yàn)閷?shí)驗(yàn)誤差而造成的誤診。如果有典型的神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟表現(xiàn)，K-F環(huán)陽性，銅藍(lán)蛋白降低，70%可以確診。

　　肝豆?fàn)詈俗冃缘闹委?、預(yù)后和飲食保健

　　肝豆?fàn)詈俗冃砸坏┐_診，就要進(jìn)行長期終身的治療，臨床上常用的治療方法有驅(qū)銅和肝移植。楊旭教授強(qiáng)調(diào)，肝移植不是治療肝豆?fàn)詈俗冃缘奈ㄒ环椒?，?nèi)科治療也是有效的，不能放棄，醫(yī)生在選擇治療方法的同時(shí)，應(yīng)該首選內(nèi)科治療，做好肝移植的準(zhǔn)備，內(nèi)科治療無效可考慮肝移植。

　　臨床上用于內(nèi)科治療的驅(qū)銅藥物主要有D—青霉胺，曲恩汀，鋅劑，二硫丙磺酸鈉。其中二硫丙磺酸鈉是快速驅(qū)銅藥，鋅劑是作為長期治療的藥物，副作用少，對妊娠期婦女、胎兒、嬰幼兒基本上沒有影響。

　　作為醫(yī)生，要掌握患者病情，合理安排用藥，作為患者要有依從性，少用護(hù)肝藥物，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，做好終身用藥的準(zhǔn)備。

　　說到肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩娘嬍常彩腔颊叻浅ｊP(guān)心的問題，楊旭教授提醒患者，飲食禁忌不宜過多，要確保足夠的營養(yǎng)，同時(shí)要避免富銅飲食。動(dòng)物內(nèi)臟尤其是肝臟，巧克力，龍蝦、蟹、蛤蜊等海鮮，核桃，花生等要少吃甚至不吃，多吃低銅的食物，如肉，魚，蛋，奶，水果等。

　　長期治療隨訪，加強(qiáng)繼續(xù)教育，做好肝豆?fàn)詈俗冃缘暮Y查

　　最后楊旭教授總結(jié)到，肝豆?fàn)詈俗冃灾委熓且豁?xiàng)長期系統(tǒng)的工程，終生治療，長期監(jiān)測，是確保長期療效的關(guān)鍵；加強(qiáng)肝豆?fàn)詈俗冃缘慕逃推占埃岣哚t(yī)生的認(rèn)識(shí)和水平，對肝豆?fàn)詈俗冃砸饬x重大；縣級(jí)以上醫(yī)院要建立銅藍(lán)蛋白的檢測方法，加強(qiáng)重點(diǎn)人群的篩查工作，集中進(jìn)行診斷和治療。

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