左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖檢查

想要確診左束支傳導(dǎo)阻滯，需要依賴心電圖檢查，那么這方面的檢查會有什么特點呢？

（1）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：

①完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的典型心電圖特點：

A.QRS波圖形改變：

B.QRS波時限≥0.12s（多為0.14s左右）。

C.V5，V6導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間（R峰時間）≥0.06s（大多>0.08s），V1，V2導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間正常。

D.ST-T改變：ST-T方向與QRS主波方向相反，V1導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高，T波直立；V5，V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；Ⅰ，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；Ⅲ，avF，avR導(dǎo)聯(lián)ST段往往有不同程度升高，T波直立。

②對完全性左束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖的詳細(xì)描述：

A.QRS波時限：完全性左束支阻滯QRS波時限的低限為0.12s，一些學(xué)者認(rèn)為不宜把QRS時間延長至0.12s作為診斷的絕對標(biāo)準(zhǔn)，因為某些具有典型左束支阻滯圖形的心電圖，其QRS時間不一定達(dá)到0.12s，所以應(yīng)與其他特征綜合判斷有無束支阻滯。

B.左心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的平頂R波：典型時V5，V6導(dǎo)聯(lián)無q波，呈明顯切跡的R波，這只占68%左右，約30%左束支阻滯者出現(xiàn)Rs，rS，RSR等圖形，而Ⅰ，avL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)典型的R波，可能是由于心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室面向左后方轉(zhuǎn)位所致；也可能與V5導(dǎo)聯(lián)的探查電極安放不準(zhǔn)確有關(guān)，因此可做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，因為有時在V6導(dǎo)聯(lián)或V4，V2導(dǎo)聯(lián)才能顯示出本來面目，有時V5導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)而V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的R圖形。

C.右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的r波：呈QS型者占33.3%，呈rS型者占66.6%，遠(yuǎn)較前者多見，完全性左束支阻滯時V1，V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型的原因是：完全性左束支阻滯時，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的異常向量與右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。

D.Ⅱ，Ⅲ，avF導(dǎo)聯(lián)呈QS型：經(jīng)尸檢證實，無下壁梗死的完全性左束支阻滯者下壁導(dǎo)聯(lián)可呈QS型，間歇性完全性左束支阻滯時Q波出現(xiàn)，傳導(dǎo)正常時下壁導(dǎo)聯(lián)Q波消失。

E.ST-T改變是因為除極過程異常所引起的繼發(fā)性復(fù)極過程的改變，然而多數(shù)完全性左束支阻滯患者，其心肌往往有炎癥，缺血，心肌纖維化等病變，因此除繼發(fā)性ST-T改變外，往往還可兼有原發(fā)性ST-T改變的因素，所以此時的心電圖ST-T改變可能不如上述那樣典型。

③完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的類型：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的病變部位，可在左束支主干或左前分支+左后分支或兩者并存，亦可發(fā)生在希氏束內(nèi)，根據(jù)阻滯的部位，可大致分為下列4種傳導(dǎo)阻滯的類型：

A.左束支主干阻滯：約占45.3%，其中包括阻滯程度相同，等速傳導(dǎo)延遲的病例，此兩者在體表心電圖上難以區(qū)別，左束支主干阻滯的心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，額面QRS電軸多在正常范圍，少數(shù)病例電軸輕度左偏。

B.左束支的2個分支同時有不同程度的阻滯：約占48.2%。

C.左束支主干阻滯合并右束支阻滯：約占3.6%，心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯+一度房室傳導(dǎo)阻滯。

D.三支阻滯：約占2.9%，心電圖表現(xiàn)為：a。左前分支阻滯+左后分支阻滯+間歇性完全性右束支阻滯，約占25%；b。完全性左束支阻滯+左前分支阻滯+一度房室傳導(dǎo)阻滯，約占50%。

E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯+間歇性左束支阻滯+間歇性左前分支阻滯，約占25%。

（2）不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心室激動順序在心室除極化的起始期十分類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，不完全性左束支阻滯時，激動經(jīng)過左束支時未完全阻斷，僅傳導(dǎo)緩慢，一般較經(jīng)過右束支的時間延遲25ms;如延遲超過30ms，則左束支發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯，激動首先通過右束支的支配區(qū)，室間隔的激動從右向左傳導(dǎo)，同時左側(cè)間隔也受到不同程度的激動，其范圍按右束支傳導(dǎo)延緩的程度而定，當(dāng)經(jīng)左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)的激動到達(dá)時，余下的室間隔左側(cè)及左心室游離壁則以正常的方式進(jìn)行除極。

①不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的典型心電圖特點：

A.QRS波形與完全性左束支阻滯相似，但不如后者明顯，Ⅰ，V5，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高的R波，呈R或RS型，R波有輕度模糊或切跡，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1，V2導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)深的S波。

B.Ⅰ，aVL，V5，V6聯(lián)無q波。

C.QRS波時限<0.12s，但>0.10s。

D.V5，V6導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間（R波峰時間）延長到≥0.06s。

E.繼發(fā)性ST-T改變，T波可正常，低平或倒置。

②對不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯典型心電圖特點的詳細(xì)描述：

A.QRS波時限：一般認(rèn)為在0.10～0.11s，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為QRS時限可<0.10s，只要左側(cè)導(dǎo)聯(lián)R波起始部存在頓挫或這些導(dǎo)聯(lián)q波消失，即可診斷為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

B.通常V5，V6導(dǎo)聯(lián)無q波，但在少數(shù)情況下，V5，V6導(dǎo)聯(lián)可有小的q波，其發(fā)生機制是：當(dāng)左束支傳導(dǎo)延緩發(fā)生的部位較低，并且在左中隔支發(fā)出以后的部位發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯時，左中隔支傳導(dǎo)正常，所以，V5，V6導(dǎo)聯(lián)可有小q波。

C.V1，V2導(dǎo)聯(lián)的小r波可消失。

D.ST-T性也可與QRS主波方向相反。

（3）左束支傳導(dǎo)阻滯的分度：只有二度Ⅰ型，Ⅱ型左束支傳導(dǎo)阻滯分度有意義。

①二度Ⅰ型左束支傳導(dǎo)阻滯：心電圖表現(xiàn)為：文氏周期由正常QRS圖形不完全性左束支阻滯逐漸變成完全性左束支阻滯，周而復(fù)始，此即心電圖直接顯示左束支內(nèi)文氏傳導(dǎo)，二度Ⅰ型左束支阻滯的每一文氏周期所包括的心搏總數(shù)（QRS波次數(shù)）與左束支下傳的心搏總數(shù)（包括呈現(xiàn)正常QRS波形及逐漸增寬的QRS波數(shù)，直至完全性左束支阻滯QRS波的總數(shù)）的比例，即為左束支傳導(dǎo)比例，如前者為5個，后者為4個，即為5∶4，以此類推。

②二度Ⅱ型左束支傳導(dǎo)阻滯：心電圖表現(xiàn)為一定比例的，不呈左束支阻滯的圖形，與完全性左束支阻滯圖形間歇性或交替性出現(xiàn)，例如2∶1二度Ⅱ型左束支阻滯，心電圖表現(xiàn)為一個不呈左束支阻滯的QRS波與一個完全性左束支阻滯的QRS波交替出現(xiàn)，又如4∶3二度Ⅱ型左束支阻滯時，心電圖表現(xiàn)為3個不呈左束支阻滯的QRS波與一個完全性左束支阻滯的QRS波交替出現(xiàn)。

（4）左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型：

①間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯：可分為兩大類：一類是非頻率依賴性左束支傳導(dǎo)阻滯（與心率變化無關(guān)），又稱心率無關(guān)型間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯；另一類是頻率依賴性左束支阻滯，又可分為3種：

A.快頻率依賴性左束支阻滯。

B.慢頻率依賴性左束支阻滯。

C.混合型頻率依賴性左束支阻滯，間歇性左束支阻滯比間歇性右束支阻滯少見，而混合型頻率依賴性左束支阻滯則多于混合型頻率依賴性右束支阻滯。

②左束支阻滯的文氏現(xiàn)象：診斷標(biāo)準(zhǔn)與右束支阻滯的文氏現(xiàn)象相同，均采用Friedberg等的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

A.非常規(guī)則的竇性（或其他室上性）心律。

B.非常規(guī)則的房室傳導(dǎo)時間（P-R間期）。

C.周期出現(xiàn)外形比較正常的QRS波群。

D.如果相繼的QRS波群顯示束支傳導(dǎo)阻滯逐漸加重，則診為直接顯示性文氏現(xiàn)象。

E.除了第1個心搏外，其他所有心搏均顯示完全性束支阻滯圖形，推測系一不完全性隱匿性束支內(nèi)文氏現(xiàn)象。

③隱匿性左束支傳導(dǎo)阻滯：其特點與隱匿性右束支阻滯相似，在心電圖上一般無左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，當(dāng)做運動試驗或隨意運動或使用藥物后，左束支阻滯才在心電圖上出現(xiàn)。

④體位性左束支阻滯：其產(chǎn)生機制與體位性右束支阻滯相似。

⑤V5，V6導(dǎo)聯(lián)有q波的左束支傳導(dǎo)阻滯：通常V5，V6導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)q波是診斷左束支阻滯心電圖的主要特征之一，但是在少數(shù)情況下，左束支阻滯V5，V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波。

⑥左束支傳導(dǎo)延遲：劉仁光等（1987）將左束支傳導(dǎo)僅輕度延遲于右束支（<0.025s）者稱為“左束支傳導(dǎo)延遲”，心電向量圖特點同左束支傳導(dǎo)阻滯，但無QRS時間延長和中，末期運行緩慢，心電圖表現(xiàn)：右胸導(dǎo)聯(lián)r波減小，甚至呈現(xiàn)QS型，S波加深（>2.0mV），ST段抬高（凹面向上），T波高聳；左胸前導(dǎo)聯(lián)q波消失或明顯減小，s波消失而呈R型；QRS時間正常，無挫折，在診斷時應(yīng)與前間壁，前壁心肌梗死加以鑒別，并應(yīng)結(jié)合X線，超聲心動圖排除左心室肥大，V1～3導(dǎo)聯(lián)中S（或QS）波深而無挫折；ST段抬高，但凹面向上；T波高聳但恒定，無梗死后的ST-T衍變，以上均有助于與急性心肌梗死相鑒別，如能誘發(fā)出正常波形，將更有利于診斷的確立。

⑦完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥厚：用心電圖診斷有一定困難，因為經(jīng)尸檢表明，用常規(guī)心電圖來診斷雖然特異性高，但敏感性低，且不能反映生存患者的左心室情況，而完全性左束支阻滯患者左心室肥厚的發(fā)生率很高，一些學(xué)者通過超聲心動圖測定左束支阻滯患者發(fā)現(xiàn)有87.5%伴有左心室肥厚，因此提出采用超聲心動圖與心電圖結(jié)合的方法。

⑧完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏：一般認(rèn)為單純完全性左束支阻滯無顯著心電軸左偏，但也可出現(xiàn)合并心電軸左偏，如合并有電軸左偏（-90°～-30°）者占32.6%～38%，陳萬春認(rèn)為完全性左束支阻滯合并電軸左偏的圖形可能有以下四種情況：

A.不完全性左束支阻滯合并左前分支阻滯。

B.左前分支阻滯合并分支以下的室壁阻滯的心電圖表現(xiàn)類似完全性左束支阻滯，并有電軸左偏。

C.完全性左束支阻滯伴室壁阻滯：完全性左束支阻滯大多為右偏，如以后出現(xiàn)電軸左偏，則可能為完全性左束支阻滯合并室壁阻滯，而并非合并左前分支阻滯。

D.左前分支阻滯合并左后分支阻滯：左前分支阻滯較左后分支阻滯嚴(yán)重，如果心電圖交替出現(xiàn)左前分支和左后分支阻滯，則以后出現(xiàn)的完全性左束支阻滯合并電軸左偏，很可能是左前分支阻滯合并左后分支阻滯，而且前者較后者嚴(yán)重，完全性左束支阻滯合并電軸左偏的臨床意義：平均年齡較大，大多患有冠心病，心臟增大，心力衰竭等，病情均較重，房室和竇房阻滯及異位心律較多見，電生理檢查顯示，完全性左束支阻滯合并電軸左偏者平均P-R，A-H或H-V間期均延長，心房和房室結(jié)的有效不應(yīng)期亦延長，反映了廣泛的心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。

⑨左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死：從心電圖上作出診斷有一定的困難，因為左束支阻滯時心室的起始向量即發(fā)生變化，室間隔除極自右向左，通過心肌室間隔的除極時間約為0.04s，在心臟左側(cè)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正相反，所以如左心室各部有心肌壞死，也不會在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波，有的在右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)QS波型，并有ST段抬高，T波直立，酷似急性前間壁心肌梗死的圖像。

⑩束支阻滯并發(fā)室性并行心律：只要有束支阻滯存在，就具備室性并行心律的條件，因阻滯遠(yuǎn)端的異位灶可保持不受干擾，束支阻滯時室性并行心律常發(fā)生于束支阻滯區(qū)，保護機制也發(fā)生在阻滯束支中或其周圍，左束支阻滯患者，其室性并行心律心搏均呈右束支阻滯型，當(dāng)束支阻滯特別是多支阻滯患者，如出現(xiàn)多種形態(tài)的室性異位搏動，應(yīng)考慮多重性室性并行心律，室性并行心律合并左束支傳導(dǎo)阻滯者，幾乎均有器質(zhì)性心臟病，其預(yù)后取決于原發(fā)病和患者的心功能，一組報告6例中的5例在觀察期后6～16個月內(nèi)死于心力衰竭，其治療主要是進(jìn)行病因治療，暫時性束支阻滯并發(fā)的室性并行心律可不予特殊處理，發(fā)生于永久性束支阻滯的室性并行心律癥狀明顯者，可適當(dāng)選用利多卡因，苯妥英鈉等治療，必要時可考慮安置心臟起搏器。

?左束支阻滯心動過速：是指QRS波呈左束支阻滯圖形的心動過速，它并非是單一獨立的臨床實體，按病因不同可分為3種類型：

A.左束支阻滯型特發(fā)性室性心動過速；

B.器質(zhì)性心臟病患者的左束支阻滯型室性心動過速；

C.左束支阻滯型室上性心動過速伴寬QRS波；

左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。所有可導(dǎo)致上述疾病發(fā)生的危險因素都可間接誘發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，所以預(yù)防上述疾病的發(fā)生就可以預(yù)防本病的發(fā)生。同時，有左束支傳導(dǎo)阻滯的患者如無癥狀，可以不用擔(dān)心。