原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（primary pigmentary degeneration of the retina）亦稱為色素性視網(wǎng)膜炎（retinitis pigmentosa），是一種比較常見的毯層-視網(wǎng)膜變性（tapeto-retinal degeneration）。也是世界范圍內(nèi)常見的致盲性眼病。

本病為慢性進行性雙眼疾病，有明顯的家族遺傳性，父母或其祖代常有近親聯(lián)姻史，男性患者多于女性，約3：2。

病因及發(fā)病機制

本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與性連鎖性遺傳三種，以隱性遺傳最多（65%~90%）；顯性遺傳次之（3%~20%）；性連鎖遺傳最少（10%以下），但家族史陰性的散發(fā)性病例，亦占有相當(dāng)?shù)臄?shù)量。通過連鎖分析，在人類多條染色體上發(fā)現(xiàn)了50多個致病基因位點。近數(shù)年來，采用定位克隆和“定位候選基因”的方法，其中18個已被確定。這些基因的遺傳缺陷，可導(dǎo)致視細胞外節(jié)正常結(jié)構(gòu)與功能變異，影響視細胞和色素上皮細胞的代謝；亦可干擾視細胞與色素上皮細胞間的相互作用；導(dǎo)致光電轉(zhuǎn)化途徑異常；也能引起被相鄰細胞所誘導(dǎo)的凋亡。此種高度的遺傳異質(zhì)性，雖然最后均以視細胞凋亡而告終，但在臨床上產(chǎn)生了不同類型及經(jīng)過。

除上述分子生物學(xué)的研究之外，在免疫學(xué)方面，發(fā)現(xiàn)本病患者體液免疫、細胞免疫均有異常，玻璃體內(nèi)有激活的T細胞、B細胞與巨噬細胞，視網(wǎng)膜色素上皮細胞表達HLA-DR抗原，正常人則無此種表現(xiàn)，因而認為本病患者有自身免疫現(xiàn)象，但目前對本病是否為自身免疫病尚缺乏充分依據(jù)。在生化方面，發(fā)現(xiàn)本病患者脂質(zhì)代謝異常，視網(wǎng)膜中有脂褐質(zhì)的顆粒聚積；鋅、銅、硒等微量元素及酶代謝亦有異常。

因遺傳方式的不同，使臨床表現(xiàn)亦有差異�？偟膩碚f以性連鎖性遺傳的夜盲、暗適應(yīng)、EOG和ERG改變等發(fā)病年齡最早，后極白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率亦最高；其次為常染色體隱性遺傳；再次為顯性遺傳，散發(fā)性的病情較輕，發(fā)病年齡亦較晚。

臨床表現(xiàn)

（1） 夜盲：為本病最早出現(xiàn)的癥狀，常于兒童或青少年時期發(fā)生，且多發(fā)生在眼底有改變之前。開始較輕，隨年齡增長而逐漸加重。極少數(shù)患者早期亦可無夜盲主訴。

（2） 暗適應(yīng)：初期視網(wǎng)膜視錐細胞功能尚正常，視桿細胞功能下降；使視桿細胞曲線終末閾值升高，造成光色間差縮小。最后視桿細胞功能喪失，視錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。

（3）視野：早期有環(huán)形暗點，位置與赤道不病變相符，其后環(huán)形暗點向中心和周邊逐漸 擴大而成管狀視野。

（4）中心視力：早期正�；蚪咏�正常，隨著病程的發(fā)展而逐漸減退，最終完全失明。

（5）電生理改變：①ERG呈低波遲延型，其改變常遠比自覺癥狀和眼底改變出現(xiàn)為早。②EOG：LP/DT（光峰light peak/暗谷dark trough，或稱Arden比，即Q值）明顯降低或熄滅，即使在早期，當(dāng)視野、暗適應(yīng)甚至ERG等改變尚不甚明顯時，即可查出。故EOG檢查對本病診斷較ERG更為靈敏。

（6）色覺改變：多數(shù)患者童年時色覺正常，以后逐漸出現(xiàn)異常，典型改變?yōu)樗{色盲，紅綠色障礙較少。

眼底檢查所見 本病早期已有夜盲而眼底可完全正常。其后，隨病情的進展逐漸出現(xiàn)眼底改變。典型的改變有：

（1）視乳頭萎縮：發(fā)生于病程晚期，色淡而略顯黃色，稱為“蠟樣視乳頭”，邊緣稍稍模糊，偶有似被一層薄紗遮蓋的朦朧感。

（2）視網(wǎng)膜血管狹窄；血管呈一致性狹窄，尤以動脈為顯著。其狹窄程度反映病的嚴(yán)重程度，在晚期，動脈極細，至周邊眼底后即難以辨認而似消失，但無白線化，亦無白鞘包繞。

（3）視網(wǎng)膜色素沉著。始于赤道部，色素呈有突起的小點，繼而增多變大，多呈典型的骨細胞樣，有時呈不規(guī)則的線條狀。起初色素斑靠近赤道部呈環(huán)形散布，大多位于視網(wǎng)膜血管附近，特別是靜脈的前面，可掩蓋一部分血管，或沿血管分布，且多見于血管分支處。以后，色素沉著向中心和周邊部擴展，色素斑的環(huán)形散布區(qū)逐漸加寬，甚至布滿全部眼底。同時視網(wǎng)膜萎縮，色素上皮層色素脫失，暴露出脈絡(luò)膜血管而呈豹紋狀眼底，整個眼底灰暗。后期脈絡(luò)膜血管亦硬化，呈黃白色條紋。玻璃體一般清晰，有時可見少量點狀或線狀混濁。

（4）FFA：可見脈絡(luò)膜毛細血管萎縮，視網(wǎng)膜血管有閉塞。有時還可見到黃斑、后極部甚至周邊部的熒光滲漏。

特殊臨床類型

單側(cè)性視網(wǎng)膜色素變性（unilateral retinitis pigmentosa） 本型罕見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常（包括視覺電生理檢查），經(jīng)5年以上 隨訪仍未發(fā)病，并除外繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性后才能確定。此類患者多在中年發(fā)病，一般無家族史。

環(huán)狀視網(wǎng)膜色素變性（annular retinitis pigmentosa）少見，其特征為環(huán)繞后極部有一環(huán)帶狀 色素上皮變性區(qū)，該區(qū)內(nèi)有骨細胞色素增生及脈絡(luò)膜大血管暴露，而周邊眼底色澤又趨正常�；颊哂幸姑ぶ髟V，周邊視野檢查有與病變區(qū)相應(yīng)的環(huán)形暗點。病程晚期，中心視力亦受損害。

象限性視網(wǎng)膜色素變性（sector retinitis pigmentosa）本型亦少見，特點為病變僅累及雙眼的同一象限；與正常區(qū)域分界清楚，有相應(yīng)的視野改變，癥狀較輕，視力較好，ERG為低波，F(xiàn)FA顯示病變區(qū)比眼底鏡下所見范圍大。本型常為散發(fā)性，但也有顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報道。

逆性進行性視網(wǎng)膜色素變性（ inverse retinitis pigmentosa） 亦稱中心性和中心旁視網(wǎng)膜色素變性，初發(fā)癥狀為視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑及其附近萎縮變性，有骨細胞樣或不規(guī)則的斑塊狀色素堆積。ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細胞損害為主，后期才有桿細胞損害。病變進行性，晚期可累及周邊部視網(wǎng)膜，并出現(xiàn)血管改變 ，最后以失明告終。本病通常為隱性遺傳，偶有顯性遺傳。

無色素性視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa sine pigment） 指有典型的夜盲、視野損害、視網(wǎng)膜血管變細和蠟樣視乳頭萎縮。ERG不能記錄，但無色素沉著，或在周邊眼底出現(xiàn)少數(shù)幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網(wǎng)膜色素變性。有人認為該型是視網(wǎng)膜色素變性的早期表現(xiàn)，病情發(fā)展后仍會出現(xiàn)典型的色素沉著并失明。因此，不能構(gòu)成一個單獨臨床類型，但亦確有經(jīng)長期眼底觀察，始終無色素改變者。本型的遺傳方式與典型的色素變性相同。

Coats型視網(wǎng)膜色素變性（Coats type retinits pigment） 罕見，由Khan于1988年建議命名。病因不明。有常染色體隱性或顯性遺傳家族史，也有散發(fā)者�；颊呦扔幸暰W(wǎng)膜色素變性典型的癥狀和眼底改變，數(shù)年或十?dāng)?shù)年之后又出現(xiàn)Coats樣眼底改變，視功能亦隨之急速下降。因此，無論檢眼鏡下及FFA所見，均有雙重改變，即既有視乳頭蠟黃色萎縮、骨細胞樣色素斑、視網(wǎng)膜血管細窄等視網(wǎng)膜色素變性的改變，又有視網(wǎng)膜深層大片滲出、滲出性視網(wǎng)膜脫離、膽固醇樣結(jié)晶、微血管瘤等Coats病改變。據(jù)推測視網(wǎng)膜滲出是血管內(nèi)皮細胞損害引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞所致。常累雙眼。女性多于男性。

眼部并發(fā)癥與伴發(fā)情況

后極性白內(nèi)障 是本病常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于晚期，晶狀體后囊下皮質(zhì)呈疏松海綿狀混濁，略如星形，進展緩慢，終至完全混濁。

青光眼 約1%~3%的病例可并發(fā)青光眼，多數(shù)為開角性，閉角性少見。有人從統(tǒng)計學(xué)角度研究，認為青光眼是與本病伴發(fā)，而非并發(fā)癥。

近視 約有50%的病例半發(fā)高度或變性近視。近視多見于常染色體隱性遺傳及性連鎖性隱性遺傳患者，亦可見于家族中的其他成員。

全身伴發(fā)、并發(fā)情況

文獻中有44%~100%的本病均有不同程度的聽力障礙；10.4%~33%具有聾啞。聾啞病兼患本病者亦高達19.4%。視網(wǎng)膜與內(nèi)耳Couti器官均源于神經(jīng)上皮，所以兩者的進行性改變，可能來自同一基因。色素變性與耳聾不僅可發(fā)生于同一患者，也可分別發(fā)生于同一家族的不同成員，但來年甘蔗似乎不是來源于不同基因，可能為同一基因具有多向性所致。

本病可伴發(fā)于下列全身性遺傳性疾病：

Laurence-Moon-Biedl綜合征 有多指（趾）、肥胖、性腺功能低下、智力遲鈍，部分病例尚有聾啞。約90%~95%的患者伴發(fā)非典型或典型的視網(wǎng)膜色素變性。由于患者無生育能力，遺傳方式不易確定，可能為常色體隱性遺傳。

Usher綜合征 又稱視網(wǎng)膜色素變性耳聾綜合征，為常染色體隱性或顯性遺傳。有典型的視網(wǎng)膜色素變性，完全性或不完全性神經(jīng)性耳聾。耳聾可為先天性或出生后早期發(fā)生。多數(shù)患者還伴有前庭功能紊亂。

Hallgren綜合征 又稱視網(wǎng)膜色素變性耳聾共濟失調(diào)綜合征。系常染色體隱性遺傳病。視網(wǎng)膜可為典型的色素變性或無色素性視網(wǎng)膜色素變性，耳聾為先天性。幾乎所有病例均有前庭小腦性共濟失調(diào)。

Cockayne綜合征 即侏儒-視網(wǎng)膜萎縮-耳聾綜合征。為插關(guān)內(nèi)染色體隱性遺傳。20號染色體為三體，故又稱染色體20-三體綜合征。嬰幼兒期發(fā)病，數(shù)年內(nèi)死亡。全身表現(xiàn)為侏儒、智能低下、皮下脂肪缺乏而呈老年人容貌，皮膚對陽光敏感使面部有蝶形紅斑，皮膚暴露處易發(fā)生日照性皮炎，上頜骨突起、顱骨畸形、大耳朵、大手、大足、進行性耳聾等。眼部除視網(wǎng)膜出現(xiàn)與色素變性類似的改變外，尚有虹膜異色、瞳孔不圓、角膜結(jié)晶樣混濁、眼球凹陷、眼球類震顫等。

其他由粘多糖代謝障礙引起的Scheie綜合征、Hunter綜合征、Sanfilippo綜合征；腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)障礙（adrenoleukodystrophy）；線粒體肌�。╩itochondrial myopathy即Kearns-Sayre綜合征）；植烷酸貯積�。╬hytanic acid storage disease，即Refsum�。籉riedrich或Marie的兩種遺傳性共濟失調(diào)及Bemard-Scholz綜合征等等，眼底均可出現(xiàn)典型或不典型的視網(wǎng)膜色素變性，因罕見從略。

病理

臨床上得到的標(biāo)本均為晚期病例。主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，特別是視桿細胞的進行性退變，繼為視網(wǎng)膜由外向內(nèi)各層組織的逐漸萎縮，伴發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)增生。色素上皮細胞層亦發(fā)生變性和增生，可見色素脫失或積聚，并向視網(wǎng)膜內(nèi)層遷延。視網(wǎng)膜血管壁發(fā)生玻璃樣變性而增厚，甚至管腔完全閉塞。脈絡(luò)膜血管可有不同程度硬化，毛細血管完全或部分消失。視神經(jīng)可完全萎縮，視乳頭上常有膠質(zhì)增生，形成膜狀，與視網(wǎng)膜內(nèi)的膠質(zhì)相連接。檢眼鏡下所見視乳頭蠟樣黃色，一般認為是神經(jīng)膠質(zhì)增生所致。

近年來超微結(jié)構(gòu)檢查，已確認視桿狀體外節(jié)盤膜在病程早期已喪失，視錐狀體外節(jié)盤膜則相對地有所保留，但也有一些病例在殘存的視錐狀體外節(jié)盤膜上，有縮短和空泡等異常改變。推測以上病理改變的原因，可能為結(jié)構(gòu)基因失常，或視細胞外節(jié)盤膜內(nèi)合成酶及其產(chǎn)物的基因缺陷有關(guān)。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)上述病史、癥狀、視功能及檢眼鏡檢查所見，診斷并無太大困難。但應(yīng)與一些先天性或后天性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥后的繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性加以鑒別。先天性梅毒和孕婦在妊娠第三個月患風(fēng)疹（rubella）后引起的胎兒眼底改變，眼底所見與本病幾乎完全不同；ERG、EOG、視野等視功能檢查結(jié)果也難以區(qū)分。只有在確定患兒的父母血清梅毒反應(yīng)陰性及母親懷孕早期無風(fēng)疹病史后，才能診斷為原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性。有時還需作較長時間的隨訪觀察。先天性繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性通常在出生后即已存在，病情靜止。

后天性梅毒和某些急性傳染�。ㄈ缣旎ā⒙檎�、猩紅熱、流行性腮腺炎等），均可發(fā)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，炎癥消退后的眼底改變有時與原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性類似。應(yīng)通過病史、血清學(xué)檢查、眼底改變（色素斑大且位置較深，形態(tài)不規(guī)則呈非骨細胞樣，有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮斑，視乳頭灰白色不是蠟黃色）及夜盲程度較輕及靜止的功能方面予以鑒別。

治療

本病目前尚無有效治療。文獻中曾有試用血管擴張劑、維生素A E及B12、組織療法、牛腦下垂體移植、腦下垂體放射線照射、各種激素、中藥、針灸、眼外肌肌束脈絡(luò)膜上腔內(nèi)移植術(shù)等，效果均不確切。有的不僅無益，反而有害。例如傳統(tǒng)藥維生素A、E（Allard，1983；Berson，1993），提出要限制應(yīng)用的意見。然而實驗研究不等同于臨床；臨床觀察亦因遺傳的高度異質(zhì)性、患者生活及精神情況等而有種種差異，個別文獻僅供參考。

下列方法，或可避免視功能迅速惡化。

遮光眼鏡的選用 強光可加速視細胞外節(jié)變性，所以必須戴用遮光眼鏡。遮光眼鏡的顏色從理論上說應(yīng)采用與視紅同色調(diào)的紅紫色，但有礙美容而用灰色，陰天或室內(nèi)用0號至1號；晴天及強光下用2號至3號，亦可選用灰色變色鏡。深黑色墨鏡并不相宜，綠色鏡片禁用。

避免精神與體力的過度緊張 過度緊張時體液中兒茶酚胺（catecholamine）增加，脈絡(luò)膜血管因此收縮而處于低氧（hypoxia）狀態(tài)，促使視細胞變性加劇。我國傳統(tǒng)氣功療法（靜功），能以自己的意志調(diào)整大腦皮層及機體各器官的活動。如持之以恒，對防止本病視功能迅速趨于惡化方面可能有所幫助。預(yù)后及優(yōu)生學(xué)

本病性連鎖性患者發(fā)病年齡早，病情重，發(fā)展迅速，預(yù)后極為惡劣。在30歲左右時視功能已高度不良。至50歲左右接近全盲。常染色體隱性及顯性遺傳患者發(fā)病年齡無太大區(qū)別，但視功能損害顯性常輕于隱性。偶爾有發(fā)展至一定程度后趨于停止者，故預(yù)后相對地優(yōu)于性連鎖與隱性遺傳。因而可獲得勉強就學(xué)和就業(yè)的機會。

本病為遺傳性疾病，其先輩多有近親結(jié)婚史，禁止近親結(jié)婚可使本病減少發(fā)生約22%。另外，患者應(yīng)盡量避免與有本病家族史者結(jié)婚，更不能與也患有本病的患者結(jié)婚。

　<<<推薦閱讀

眼內(nèi)有異物的急救措施有哪些？

手把手教你如何處理眼內(nèi)異物

（責(zé)任編輯：陳倩雯 ）