特殊人群抗病毒治療 (失代償肝硬化)

　　南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 彭劼

　　HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者是指Child-Push分級為B或C級的HBV相關(guān)肝硬化患者。失代償期肝硬化患者只要HBV DNA載量高于檢測下限就應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，療程往往較長，大部分患者需終生治療。

　　臨床上存在失代償期肝硬化的患者干擾素（IFN）治療可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肝炎發(fā)作或病情加重等不良反應(yīng)。出于治療安全性考慮，一般不建議此類患者采用IFN進(jìn)行抗病毒治療。

　　有研究評價了拉米夫定（LAM）對照安慰劑治療CHB伴有明顯肝纖維化或肝硬化患者療效和安全性，結(jié)果顯示經(jīng)LAM治療后出現(xiàn)病情進(jìn)展患者比率顯著低于安慰劑對照組，且Child-Push積分≤6的患者經(jīng)LAM治療后病情進(jìn)展明顯減緩。提示早期應(yīng)用LAM可延緩肝纖維化或肝硬化病情進(jìn)展和減少肝癌發(fā)生。但LAM治療6～12個月后可出現(xiàn)耐藥相關(guān)變異。部分肝硬化患者因耐藥變異導(dǎo)致肝病惡化。近期研究顯示LAM聯(lián)合阿德福韋酯（adefovir dipivoxil，ADV）在乙型肝炎肝硬化患者中也可以取得有效的病毒抑制以及肝功能改善。ADV可用于YMDD變異的乙型肝炎失代償期期肝硬化患者，大部分患者血清HBV DNA載量下降（3-4）ⅹlog10拷貝/ml，肝功能穩(wěn)定或改善。28%患者在治療48周出現(xiàn)血清肌酐水平升高，由于該研究未設(shè)對照組，所以難以判斷該腎臟不良反應(yīng)是與ADV有關(guān)還是與肝臟基礎(chǔ)疾病有關(guān)。LAM和ADV各自的耐藥性發(fā)生率、是否產(chǎn)生多重耐藥、藥物的不良反應(yīng)等均需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。

　　另有研究評價了替比夫定（telbivudine,LDT）對照LAM治療失代償期肝硬化患者104周的療效和安全性。該研究共入組195例失代償期肝硬化患者，隨機(jī)給予LDT或LAM治療2年。結(jié)果顯示治療結(jié)束后兩組患者Child-Pugh均明顯改善；而LdT抑制病毒作用優(yōu)于LAM，治療104周LDT組HBV DNA低于檢測下線的患者比率為47%。LAM組為36%；104周生存率LDT組為83%，LAM組75%。提示失代償期肝硬化患者對LDT具有良好的耐受性，且治療可明顯改善預(yù)后。

　　回顧性分析恩替卡韋(entecavir,LdT)Ⅲ期臨床試驗中肝硬化患者的應(yīng)答情況表明ETV的安全性良好，在治療終點時的組織學(xué)改善、ALT復(fù)常、血清HBV DNA低于檢測下限等指標(biāo)均優(yōu)先于LAM治療組。另有研究報告ETV治療肝硬化，16例患者中5例出現(xiàn)乳酸酸中毒且MELD平均＞20分，提示對于MELD評分＞20分的肝硬化患者應(yīng)慎用ETV。

　　失代償期肝硬化患者的治療，可考慮選擇LAM(Ⅱ)、ADV（Ⅲ）、LDT(Ⅱ)與ETV（Ⅲ）等。此類患者應(yīng)用核苷（酸）類似物治療可以改善預(yù)后，但長期應(yīng)用有出現(xiàn)耐藥進(jìn)而加重病情甚至危及患者生命的風(fēng)險。因此在開始治療前應(yīng)與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中注意檢測HBV DNA載量、核苷（酸）類似物耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。

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