低鈉血癥的診斷

 根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時的血容量變化可分為：

（1）低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。

（2）血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。

（3）高血容量的低鈉血癥，此時總體水增高大于血鈉升高，根據(jù)血鈉降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125～135mmol/L和低于125mmol/L。此外還有假性低鈉血癥，見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥。

診斷檢查：

一、問診要點(diǎn)

（1）注意詳細(xì)詢問誘發(fā)因素

有無惡心、嘔吐、胃腸造口、胃腸減壓等喪失大量體液使有效血容量減少，血管升壓素（抗利尿激素，ADH）繼發(fā)性分泌增多造成稀釋性低血鈉；心、肝、腎疾病所致水潴留；使用利尿藥特別是噻嗪類利尿藥造成電解質(zhì)丟失。有無嚴(yán)重肺部疾病，包括腫瘤、結(jié)核、炎癥或結(jié)節(jié)病，腦膜炎、腦炎、腫瘤、創(chuàng)傷、腦卒中等病因使ADH旁分泌（SIADH） 內(nèi)分泌異常疾病，如甲狀腺功能減退癥（甲減）、腎上腺功能不全也可引起ADH過多分泌。

（2）低鈉血癥的表現(xiàn)

大多數(shù)（2/3）患者可不出現(xiàn)癥狀，僅在化驗(yàn)時發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀與低鈉程度密切相關(guān)。血鈉<125mmol/L時出現(xiàn)惡心不適，115~120mmol/L時出現(xiàn)頭痛、乏力、感覺遲鈍等，進(jìn)一步下降可出現(xiàn)抽搐、昏迷。

（3）有無精神分裂癥、嚴(yán)重高脂血癥、糖尿病、酒精中毒等。

（4）有無煙酒嗜好，如有應(yīng)注意詢問時間、量。是否嚴(yán)格限制鈉攝入。

（5）家族性高脂血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、精神分裂癥病史。

二、查體要點(diǎn)

注意脈搏，血壓、皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)體征以及原發(fā)病體征。如皮膚松弛、蒼白、冰涼、彈性減退；脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)、直立性低血壓或收縮壓降至90nmHg以下，脈壓減小；減反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵甚至驚厥、昏迷，病理征陽性。

三、進(jìn)一步檢查

（1）電解質(zhì)

血鈉、血氯低于正常，滲透壓小于280mOsm/L。

（2）血常規(guī)

血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容減低。

（3）尿鈉測定

尿鈉>30mOsm/L，尿滲透壓>血滲透壓，尿鈉+尿鉀>血鈉，多為腎性失鈉。非腎性失鈉時尿鈉減少或測不到。

（4）24h尿17-羥和皮質(zhì)醇節(jié)律測定

有助于診斷腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

（5）甲狀腺功能檢查

可明確甲減診斷。

（6）血脂

血脂明顯升高見于假性低鈉血癥。

（7）腎功能

缺鈉性低鈉血癥時尿素氮升高；稀釋性低鈉血癥時尿素氮常降低，但腎衰竭所致稀釋性低鈉血癥，則尿素氮、肌酐可明顯升高。

（8）其他

心電圖、彩超、心鈉素、心肝腎功能檢測可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變。

四、診斷

（1）血漿滲透壓下降（常<280 mOsm/kg）；血清鈉<120 mmol/L。

（2）尿的滲透壓>血漿滲透壓（前者通常為600～800 mOsm/kg）。

（3）在未使用利尿劑的情況下，尿中持續(xù)排鈉（通常>20 mmol/L）。

（4）血中腎素活性不斷增高。

（5）腎功能正常。

（6）腎上腺及甲狀腺功能正常。

（7）低鈉血癥的分級：輕度（120～13mmol/L）、中度（110～119 mmol/L和重度（<110 mmol/L）。

鑒別診斷

SIADH并非全部為腫瘤所致。一些肺部感染性疾病（如結(jié)合、膿腫、病毒或細(xì)菌性肺炎）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、脊髓腔內(nèi)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肝臟疾病、甲狀腺機(jī)能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全以及一些藥物（如冬眠靈、嗎啡、環(huán)磷酰胺、長春新堿、乙醇等），均可以引起低鈉血癥，應(yīng)與腫瘤引起者相鑒別。