免疫性結(jié)膜炎

    免疫性結(jié)膜炎以前又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。結(jié)膜經(jīng)常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動物羽毛等接觸，也容易遭受細菌或其他微生物的感染（其蛋白質(zhì)可致敏），藥物的使用也可使結(jié)膜組織發(fā)生過敏反應(yīng)。由體液免疫介導(dǎo)的免疫性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎；由細胞介導(dǎo)的則呈慢性過程，常見的有泡性結(jié)膜炎。眼部的長期用藥又可導(dǎo)致醫(yī)源性結(jié)膜接觸性或過敏性結(jié)膜炎，有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括干燥性角結(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等。

    一、春季角結(jié)膜炎

    春季角結(jié)膜炎又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等。青春期前起病，持續(xù)5~10年，多為雙眼，男孩發(fā)病率高于女孩。該病在中東和非洲發(fā)病率高，溫帶地區(qū)發(fā)病率低，寒冷地區(qū)則幾乎無病例報道。春夏季節(jié)發(fā)病率高于秋冬兩季。

    【病因】 尚不明確，其免疫發(fā)病機制是Ｉ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)。很難找到特殊的致敏原。通常認(rèn)為和花粉敏感有關(guān)。各種微生物的蛋白質(zhì)成分、動物皮屑和羽毛等也可能致敏。近來，發(fā)現(xiàn)春季角結(jié)膜炎病人角膜上皮表達細胞粘附分子ICAM-1。淚液中可分離出特異性的IgE 、IgG，組胺和類胰蛋白酶升高，血清中組胺酶水平下降。因此發(fā)病機理和體液免疫（IgG、IgE）及細胞免疫都有關(guān)。春季角結(jié)膜炎也見于免疫球蛋白E綜合征的病人。

    【臨床表現(xiàn)】　臨床上把春季性角結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型三種（圖7-3）�；颊哐鄄科姘W，粘絲狀分泌物，夜間癥狀加重�？捎屑易暹^敏史。

    瞼結(jié)膜型的特點是結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細血管叢。下瞼結(jié)膜可出現(xiàn)彌散的小乳頭。嚴(yán)重者上瞼結(jié)膜可有偽膜形成。除非進行冷凍、放療和手術(shù)切除乳頭等創(chuàng)傷性操作，一般反復(fù)發(fā)作后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。

    角結(jié)膜緣型更常見于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯。

    混合型瞼結(jié)膜和角膜同時出現(xiàn)上述兩型檢查所見。

    各種類型春季角結(jié)膜炎均可累及角膜，文獻報告角膜受損發(fā)生率3％-50％不等。以瞼結(jié)膜型更為常，主要是由于肥大細胞及嗜酸性細胞釋放炎癥介質(zhì)引起。角膜受損最常表現(xiàn)為彌漫性點狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮損害，多分布于中上1/3角膜稱為“春季潰瘍”。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantas結(jié)節(jié)。結(jié)膜分泌物涂片和Trantas結(jié)節(jié)活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。該病和圓錐角膜可能有一定關(guān)系。

    【診斷】 根據(jù)男性青年好發(fā)，季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，奇癢；上瞼結(jié)膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣或角膜緣部膠樣結(jié)節(jié)；顯微鏡下結(jié)膜刮片每高倍視野出現(xiàn)超過2個嗜酸性粒細胞，即可作出診斷。

    【治療】 春季結(jié)膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長期用藥則對眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決于病人的癥狀和眼表病變嚴(yán)重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調(diào)房間可使病人感覺舒適。病人治療效果不佳時，可考慮移居寒冷地區(qū)。

    局部使用糖皮質(zhì)激素具有抑制肥大細胞介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥細胞的趨化，減少結(jié)膜中肥大細胞及嗜酸性粒細胞的數(shù)量，抑制磷脂酶A2，從而阻止花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生等多種功能。對遲發(fā)性超敏反應(yīng)亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時一次）應(yīng)用激素5-7天，后迅速減量。頑固的瞼結(jié)膜型春季角結(jié)膜炎病例可在瞼板上方注射0.5-1.0 ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4 mg/ml）或長效激素如去炎松奈德（40 mg/ml）。但要注意長期使用會產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    二、過敏性結(jié)膜炎

    過敏性結(jié)膜炎是由于眼部組織對過敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的炎癥。本節(jié)專指那些由于接觸藥物或其他抗原而過敏的結(jié)膜炎。有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。引起速發(fā)型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等；藥物一般引起遲發(fā)型，如睫狀肌麻痹藥阿托品和后馬托品，氨基糖甙類抗生素，抗病毒藥物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐劑硫柳汞和乙二胺四醋酸及縮瞳劑等。

    【臨床表現(xiàn)】 接觸致敏物質(zhì)數(shù)分鐘后迅速發(fā)生的為Ｉ型超敏反應(yīng)，眼部瘙癢、眼瞼水腫和腫脹、結(jié)膜充血及水腫。極少數(shù)的病人可表現(xiàn)為系統(tǒng)性過敏癥狀。在滴入局部藥物后24-72小時才發(fā)生的為遲發(fā)Ⅳ型超敏反應(yīng)。表現(xiàn)為眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變。瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形成，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜上皮剝脫。下方角膜可見斑點樣上皮糜爛。慢性接觸性瞼結(jié)膜炎的后遺癥包括色素沉著、皮膚瘢痕、下瞼外翻。

    【診斷】根據(jù)有較明顯過敏原接觸史，脫離接觸后癥狀迅速消退；結(jié)膜囊分泌物涂片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多等可以診斷。

    【治療】 查找過敏原，Ｉ型超敏反應(yīng)經(jīng)避免接觸過敏原或停藥即可得到緩解。局部點皮質(zhì)類固醇眼藥水（如0.1％地塞米松）、血管收縮劑（0.1％腎上腺素或1％麻黃素），伴有瞼皮膚紅腫、丘疹者，可用2~3％硼酸水濕敷。近年來，研制的幾種新型藥物如非甾體類抗炎藥0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗組胺藥0.05%富馬酸依美斯汀以及細胞膜穩(wěn)定劑萘多羅米鈉點眼，可明顯減輕癥狀。嚴(yán)重者可加用全身抗過敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、抗組胺藥或激素等。

    三、 季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎

    季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎 又名枯草熱性結(jié)膜炎，是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。

    【臨床表現(xiàn)】  該病主要特征是季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；通常雙眼發(fā)病，起病迅速，在接觸致敏原時發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。最常見的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現(xiàn)，高溫環(huán)境下癥狀加重。
主要體征為結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生，有時合并有結(jié)膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現(xiàn)。很少影響角膜，偶有輕微的點狀上皮性角膜炎的表現(xiàn)。
許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。

    【治療】

    1．一般治療  包括脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊等手段。

    2．藥物治療  常用的有抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對于病情嚴(yán)重，使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。多采用局部用藥，對于合并有眼外癥狀者可以全身使用有抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素。

    3．脫敏治療  如果致敏原已經(jīng)明確，可以考慮使用脫敏治療。對于因植物花粉及雜草引起的過敏性結(jié)膜炎其效果相對較佳。但對于許多其它原因引起的過敏性結(jié)膜炎患者，其治療效果往往并不理想。

    【預(yù)后】  預(yù)后良好，多無視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。

（責(zé)任編輯：劉彩婷 ）