細菌性角膜炎

    細菌性角膜炎 是由細菌感染引起，角膜上皮缺損及缺損區(qū)角膜基質(zhì)的化膿性炎癥，又稱為細菌性角膜潰瘍。如果得不到有效的治療，可發(fā)生角膜潰瘍穿孔，甚至眼內(nèi)感染，最終眼球萎縮。即使藥物能控制也殘留廣泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄腫及角膜脂質(zhì)變性等后遺癥，嚴重影響視力甚至失明。

    【病原學】 可引起角膜炎的細菌種類繁多，最常見的有細球菌科，鏈球菌科，假單胞菌科，腸桿菌科,87％的細菌性角膜炎是由這四類細菌引起。致病菌譜在不同時間段和不同國家及地區(qū)始終處于動態(tài)的變化之中，這是由環(huán)境、氣候、人種、就診人群、用藥等多個因素造成。 

    細菌性角膜炎的誘發(fā)因素包括眼局部因素及全身因素。多為角膜外傷后感染或角膜異物后感染所致。但是一些局部乃至全身疾病如干眼癥、慢性淚囊炎、配戴角膜接觸鏡、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等，也可降低機體對致病菌的抵抗力，或造成角膜對細菌易感性增加。

    【臨床表現(xiàn)】  一般起病急驟，常有角膜創(chuàng)傷或戴接觸鏡史，淋球菌感染多為經(jīng)產(chǎn)道分娩新生兒�；佳塾形饭�、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等癥狀。眼瞼、球結(jié)膜水腫，睫狀或混合性充血，病變早期角膜上出現(xiàn)界線清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大，繼而形成潰瘍，潰瘍表面和結(jié)膜囊多有膿性分泌物。如出現(xiàn)多個化膿性浸潤灶常提示有混合感染。 前房可有不同程度積膿。

    革蘭氏陽性球菌角膜感染常發(fā)生于已受損的角膜，如大泡性角膜病變、慢性單皰病毒性角膜炎、角膜結(jié)膜干燥癥、眼部紅斑狼瘡、過敏性角膜結(jié)膜炎等。表現(xiàn)為圓形或橢圓形局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯灰白基質(zhì)浸潤。葡萄球菌無論是凝血酶陰性，還是陽性的菌屬，均可導致嚴重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表現(xiàn)為橢圓形、帶匍行性邊緣、較深的中央基質(zhì)潰瘍，其后彈力膜有放射性皺褶，常伴前房積膿及角膜后纖維素沉著，也可導致角膜穿孔。 

    革蘭氏陰性細菌角膜感染，多表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死。其中綠膿桿菌引起的感染具有特征性，該型潰瘍多發(fā)于角膜異物剔除術后或戴接觸鏡引起的感染，也見于使用了被綠膿桿菌污染的熒光素納溶液或其它滴眼液。起病迅速、發(fā)展迅猛，患者眼痛明顯，嚴重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結(jié)膜水腫

由于綠膿桿菌產(chǎn)生蛋白分解酶，使角膜呈現(xiàn)迅速擴展的浸潤及粘液性壞死，潰瘍浸潤灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴重。感染如未控制，可導致角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容物脫出或全眼球炎。

    其它的革蘭氏陰性桿菌引起的角膜感染缺乏特別體征，一般前房炎癥反應輕微�？死撞畻U菌引起的感染常繼發(fā)于慢性上皮病變。摩拉氏菌角膜潰瘍多見于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等機體抵抗力下降人群。表現(xiàn)為角膜下方的卵圓形潰瘍，逐漸向基質(zhì)深層浸潤，邊界清楚，前房積膿少。

    奈瑟菌屬的淋球菌或腦膜炎球菌感染所致的角膜炎來勢兇猛，發(fā)展迅速。表現(xiàn)為眼瞼高度水腫、球結(jié)膜水腫和大量膿性分泌物，伴有角膜基質(zhì)浸潤及角膜上皮潰瘍。新生兒患者常致角膜穿孔。

    【診斷】 病原菌毒力、粘附力、侵襲力的差別；病人角膜的健康狀況；使用局部抗生素后，角膜感染的癥狀和體征可失去原有特征性；以及激素使用后減輕了炎癥有關的臨床體征等因素，都可引起角膜病情變化多端，使臨床表現(xiàn)不典型。需要醫(yī)生根據(jù)實際情況仔細分析判斷。藥物治療前，從浸潤灶刮取壞死組織，涂片染色找到細菌，結(jié)合臨床特征大體能作出初步診斷。真正的病原學診斷需要作細菌培養(yǎng)，同時應進行細菌藥物敏感試驗篩選敏感抗生素指導治療。

    【治療】細菌性角膜炎對角膜組織可造成嚴重損害，因此臨床上對疑似細菌性角膜炎患者應給予積極治療。初診的細菌性角膜炎患者可以根據(jù)臨床表現(xiàn)，潰瘍嚴重程度給予廣譜抗生素治療。局部使用抗生素是治療細菌性角膜炎最有效途徑。局部使用劑型包括滴眼液、眼膏、凝膠劑、緩釋劑。急性期用強化的局部抗生素給藥模式即高濃度的抗生素滴眼液頻繁滴眼。局部藥液還可以沖走眼表的細菌、抗原、以及具有潛在破壞性的酶。眼膏劑型和凝膠劑型可增加藥物在眼表停留，保持眼表潤滑，同時保證用藥的延續(xù)性，特別適合兒童使用。浸泡抗生素溶液的膠原盾，可提高抗生素生物利用度，同時還起到治療性角膜接觸鏡的作用，促進潰瘍區(qū)上皮愈合。

    但在某些特定情況下如角膜潰瘍發(fā)展迅速將要穿孔或患者使用滴眼液依從性不佳時，可考慮使用結(jié)膜下注射給藥。

    如果存在以下情況：鞏膜化膿、潰瘍穿孔、有眼內(nèi)或全身播散可能的嚴重角膜炎，繼發(fā)于角膜或鞏膜穿通傷，或無法給予理想的局部用藥，應在局部點眼的同時全身應用抗生素。并發(fā)虹膜睫狀體炎者應給予1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。局部使用膠原酶抑制劑如依地酸鈉、半胱胺酸等，抑制潰瘍發(fā)展�？诜�大劑量維生素C、維生素B有助于潰瘍愈合。藥物治療無效、病情急劇發(fā)展，可能或已經(jīng)導致潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出者，可考慮行治療性角膜移植。

（責任編輯：張燕君 ）