案例：活體共聚焦顯微鏡診斷真菌性角膜炎

　　現(xiàn)病史：患者男性，41 歲。2個月前在農(nóng)田中勞動時右眼不慎被玉米葉劃傷，自用氯霉素眼水點眼。10天后，患者右眼疼痛、畏光、視力下降。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“細(xì)菌性角膜炎”，給予“氧氟沙星眼藥水”、“妥布霉素眼藥水”8次/日，治療2周后未見好轉(zhuǎn)，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，診斷為“病毒性角膜炎”，給予抗病毒藥物治療。“0.1%阿昔洛韋眼藥水”4次/日，“更昔洛韋眼用凝膠”2 次/日，治療2周，隨后給予抗真菌治療，0.2%氟康唑眼藥水滴右眼，每小時1次，無效，轉(zhuǎn)至大醫(yī)院。

　　既往史：無眼病及高血壓、糖尿病病史。

　　眼部檢査：

　　視力：右眼眼前手動，左眼1.0。眼壓右眼T+2，左眼13mmHg。

　　右眼結(jié)膜混合充血，角膜中央偏顳側(cè)可見灰白致密浸潤病灶，范圍5 mm×6 mm，表面粗糙不平，略隆起，大量壞死組織附著，少許基質(zhì)毛刺，熒光素鈉染色(+)，角膜內(nèi)皮少許皺褶，前房深度正常，淡白色積膿，液平面高度2~3 mm(圖 1A)。

　　虹膜紋理欠清晰，瞳孔圓，部分后粘連。

　　晶狀體透明，余檢查不入。

　　左眼眼科檢査未見明顯異常。

　　右眼角膜刮片鏡檢可見大量中性粒細(xì)胞，未見明顯病原體。遂行角膜活體共聚焦顯微鏡(HRT)檢査，發(fā)現(xiàn)在角膜基質(zhì)層內(nèi)大量高反光真菌菌絲，走形較直，無明顯斷裂，反光均勻一致(圖1B)。

　　診斷：右眼真菌性角膜炎。

　　臨床治療：0.15%兩性霉素B滴眼液滴右眼，每小時1次;0.25%鹽酸特比萘芬滴眼液滴右眼，每小時1次;1%阿托品眼用凝膠，每日2次;特比萘酚片0.25，每日1次口服，共7天。

　　治療2周后復(fù)査，患者右眼視力0.1，結(jié)膜充血減輕，角膜中央致密浸潤灶部分吸收，前房積膿吸收。再次角膜刮片見多量衰老菌絲。真菌培養(yǎng)顯示腐皮鐮孢菌生長。對兩性霉素、氟康唑、酮康唑耐藥、特比萘酚敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：停兩性霉素B滴眼液，加用那他霉素滴眼液滴右眼，每小時1次;再次治療2 周，右眼視力0.3，患者無刺激癥狀，角膜潰瘍愈合，留有淺層斑翳。

　　【討論】

　　該患者有植物外傷史，病情進(jìn)展緩慢，使用抗生素、抗病毒藥物治療無效，前期使用的抗真菌藥物治療效果欠佳，具有典型的真菌性角膜病損害特征，HRT檢査可見大量真菌菌絲。盡管刮片未見明顯真菌，但HRT表現(xiàn)非常典型，大量絲狀高反光真菌菌絲，結(jié)合臨床診斷應(yīng)該確立。該病例提示我們真菌性角膜炎病原體多位于基質(zhì)層，單純刮除上皮鏡檢微生物可能獲得陰性結(jié)果，但HRT可以彌補(bǔ)這一缺點，所以對感染性眼病診斷，不應(yīng)僅局限于一種手段，HRT檢査聯(lián)合傳統(tǒng)刮片、培養(yǎng)會使診斷更加可靠準(zhǔn)確。

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（責(zé)任編輯：吳任飛 ）