非手術(shù)治療和手術(shù)治療脊柱側(cè)凸

脊柱側(cè)凸部分患者脊柱畸形是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，臨床畸形可以不明顯。而嚴(yán)重者可導(dǎo)致胸廓旋轉(zhuǎn)畸形，軀干傾斜，胸廓下沉，軀干縮短以及由于胸廓容積下降導(dǎo)致的活動(dòng)耐力下降、氣促、心悸、消化不良、食欲不振等內(nèi)臟功能障礙等。脊柱側(cè)凸長(zhǎng)期得不到有效的治療，可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)牽拉或壓迫的癥狀。

脊柱側(cè)凸的治療可分為兩大類，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療。早期病例多采用非手術(shù)治療，包括：體操療法、電刺激療法、牽引療法、石膏矯形治療及支具治療等。而側(cè)彎在青春期發(fā)展較快，Cobb角在40°以上的特發(fā)性側(cè)凸，或非手術(shù)治療無(wú)效的僵硬型先天性側(cè)凸，均應(yīng)給以早期手術(shù)治療。

現(xiàn)重點(diǎn)將非手術(shù)治療和常用的手術(shù)治療介紹如下：

一、非手術(shù)治療

（一）矯正體操療法

矯正體操對(duì)脊柱側(cè)凸的療效尚有爭(zhēng)議。但根據(jù)作者對(duì)20°以內(nèi)的特發(fā)性脊柱側(cè)凸采用矯正體操治療結(jié)果，治療組側(cè)凸消退率為29.6%，比沒有治療，單純觀察組的消退率明顯高。矯正體操的作用原理是有選擇地增強(qiáng)脊柱維持姿勢(shì)的肌肉。通過(guò)凸側(cè)的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，調(diào)整兩側(cè)的肌力平衡。牽引凹側(cè)的攣縮的肌肉、韌帶和其他軟組織，以達(dá)到矯形目的。

矯正體操對(duì)不同發(fā)展階段和不同類型的脊柱側(cè)凸有不同的效果，特別對(duì)少兒或青春前期輕度特發(fā)性側(cè)凸、可屈性好尚無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性改變者，體操療法可達(dá)到良好的治療效果。而對(duì)結(jié)構(gòu)性改變明顯及先天性側(cè)凸很難單獨(dú)通過(guò)矯正體操矯形，需與其它非手術(shù)治療特別是支具治療結(jié)合應(yīng)用。

因此，體操療法仍為一種必要的輔助療法，可防止肌肉萎縮及其他因制動(dòng)引起的廢用性改變。下面介紹作者編制的一套矯形體操。按患者不同情況可選擇其中幾節(jié)重點(diǎn)練習(xí)。全套體操共九節(jié)：

1、前、后爬行 患者肘膝臥位，用肘膝向前及向后爬行。

2、左、右偏坐 患者跪位，雙手上舉，先臀部向右側(cè)偏坐（a），然后再向左側(cè)偏坐（b、c），反復(fù)交替練習(xí)。 圖2 左、右偏坐

3、頭頂觸壁 患者俯臥，鼻朝地，雙肩外展，雙肘屈曲，雙手向前，使頭盡力前伸，用頭頂觸墻壁，然后頭縮回，再以頭頂觸壁，反復(fù)練習(xí)。

4、雙臂平伸 患者俯臥，雙手枕于額前，雙手臂漸漸抬起離開地面，向前伸直，然后雙手再回額前，如此反復(fù)練習(xí)。

5、仰臥起坐 患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀體屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回至仰臥位。

6、下肢后伸 患者俯臥，雙肩外展，雙肘半屈曲，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運(yùn)動(dòng)。

7、雙腿上舉 患者仰臥，雙手枕于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替作剪式運(yùn)動(dòng)。

8、深吸慢呼 患者仰臥，雙上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴(kuò)展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出。

9、挺拔站立 患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖部緊貼墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔。

（二）電刺激療法

支具是控制脊柱側(cè)凸加重的較好方法。但由于支具限制患者的日?；顒?dòng)，外形臃腫，在炎熱地區(qū)，患者無(wú)法耐受透氣不佳的支具，常使患兒或家長(zhǎng)中途放棄治療，而愿意接受電刺激治療。目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺激器。

兩組電極分別放置在側(cè)彎凸側(cè)的體表特定位置，兩通道交替輸出的矩形電刺激波，使兩組椎旁肌輪替收縮與舒張，而使側(cè)彎的脊柱獲得持續(xù)的矯正力，以期達(dá)到防止側(cè)凸加重的目的。較好的適應(yīng)證是年齡較小的可屈性較好的40°以下的特發(fā)性側(cè)凸及神經(jīng)肌肉型側(cè)凸。具體治療方法：

1、定位 治療前攝站立前后位脊柱X線像，根據(jù)X線像找出側(cè)凸的頂椎及與其相連的肋骨，此肋骨與患者腋后線，腋中線相交點(diǎn)A、B為參考中心，在參考中心上、下各5～6cm處的腋后線及腋中線上作標(biāo)志點(diǎn)，為放電極板位置，同一組電極極板的距離不要小于10cm。

2、有效強(qiáng)度的確定 電刺激需要有足夠的強(qiáng)度才能達(dá)到治療目的。一般電刺激強(qiáng)度通過(guò)以下方法來(lái)估計(jì)：

①電刺激肌肉收縮時(shí)，肉眼觀察脊柱側(cè)凸有無(wú)改善或變直。

②肌肉收縮時(shí)觸摸患兒棘突有無(wú)移動(dòng)。

③拍片觀察有電刺激與無(wú)電刺激時(shí)側(cè)凸角度有無(wú)10°以上的減小。如未達(dá)到以上要求，應(yīng)向前或向后調(diào)整電極板位置，或略增大同一組兩電極板間距，找到最佳刺激點(diǎn)，并使電流強(qiáng)度逐漸增大到60～70mA。

3、治療處方 第一周：第一天刺激為半小時(shí)，每日兩次，第二天刺激1小時(shí)，每日兩次，第三天刺激3小時(shí)，每日1次，以后每日一次，每次遞增1小時(shí)，至第七天刺激7小時(shí)。電流量由第一天30mA到第七日的70mA。經(jīng)一周白天治療使患兒逐漸適應(yīng)，并同時(shí)教會(huì)家長(zhǎng)如何正確使用電刺激器和放置電極板，以后改為晚上治療。小兒入睡后開動(dòng)儀器，使電流強(qiáng)度由30mA開始，幾分鐘后逐漸調(diào)到60～70mA，以免刺激太強(qiáng)，將患兒弄醒。

在開始治療階段，注意發(fā)生皮疹。要經(jīng)常核對(duì)刺激點(diǎn)，防止刺激強(qiáng)度及刺激時(shí)間不足。電刺激療法需持之以恒。為達(dá)到好的治療效果也可與支具治療聯(lián)合應(yīng)用。

（三）支具療法

在脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療中支具治療占重要位置。Winter等曾對(duì)95例Cobb角在30～39°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸用Milwaukee支具治療，骨生長(zhǎng)成熟后停止使用，其后經(jīng)過(guò)二年半的隨診，84%的側(cè)凸無(wú)變化或有減輕。作者對(duì)215例平均Cobb角28度的特發(fā)性側(cè)凸患者，頸胸段及胸段側(cè)凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段側(cè)凸采用Boston支具治療。

經(jīng)平均26個(gè)月隨診，側(cè)凸無(wú)變化或減輕的有效率為82%。支具療法適用少年期和青春期的特發(fā)性側(cè)凸，對(duì)先天性側(cè)凸或骨發(fā)育成熟期的側(cè)凸支具治療無(wú)效。常使用的治療脊柱側(cè)凸的支具有兩大類：即CTLSO及TLSO。

1、CTLSO 固定范圍包括頸椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表，包繞骨盆的部分由塑料制成，外面附有三個(gè)立柱，一前二后。三根柱在頸部與頸圈相連，圈的后方為枕托，前方緊貼喉前托位下頜。CTLSO適用于頂椎在T8以上的側(cè)凸。根據(jù)需要在立柱上補(bǔ)加壓力墊或吊帶，主墊應(yīng)安放在側(cè)凸頂椎的水平。壓墊位置應(yīng)盡量偏向外側(cè)，以增加水平分力。

2、TLSO 固定范圍包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO適用于側(cè)凸頂椎在T8以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下端包繞骨盆，該類支具可被衣服遮蓋，不影響美觀，患者容易接受。但這種支具必須用石膏取樣。甚至在牽引下或加壓墊下，取樣做成陰模，后制成陽(yáng)模。再用塑料在陽(yáng)模上作成支具，才有較好的矯形作用。

3、穿戴支具的時(shí)間 支具穿戴時(shí)間每日不少于23小時(shí)，1小時(shí)留作洗澡、體操等活動(dòng)練習(xí)。支具治療需持之以恒，若無(wú)禁忌，支具使用應(yīng)至骨生長(zhǎng)發(fā)育成熟。停用支具的指標(biāo)：

①4個(gè)月內(nèi)身高未見增長(zhǎng)。

②Risser征4～5級(jí)（髂嵴骨骺長(zhǎng)全及融合）。取下支具后4小時(shí)攝片，Cobb角。達(dá)到上述指標(biāo)，支具穿戴時(shí)間每日可為20小時(shí)。4個(gè)月后復(fù)查無(wú)變化，減為16小時(shí)。如再?gòu)?fù)查仍穩(wěn)定改為12小時(shí)。再隔3個(gè)月，去除支具24小時(shí)后拍脊柱正位片，Cobb角仍無(wú)變化，即停止使用。在此期間如有畸形加重，仍需恢復(fù)每日23小時(shí)著用支具。

（四）牽引療法

牽引治療可防止或減緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步加重，或使側(cè)凸得到一定程度的改善。牽引療法，目前更重要的是用作脊柱側(cè)凸的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)達(dá)到最大限度地矯正。防止手術(shù)一次性地牽張，避免或減少脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。牽引的方法很多，如頸牽引，斜臺(tái)頸牽引，頸-骨盆套牽引、頭顱-骨盆環(huán)牽引、臥位反懸吊牽引等，現(xiàn)將后兩種介紹如下：

1、頭顱一骨盆環(huán)牽引 該裝置首先由Dewald和Ray于1970年設(shè)計(jì)并應(yīng)用臨床。它由頭環(huán)、骨盆環(huán)和四根支撐桿組成。頭環(huán)由特制螺釘固定在頭顱，骨盆環(huán)可由斯氏針、特制的螺釘、皮圍腰或腰部石膏固定。

（1）頭顱環(huán)安裝 患者頭發(fā)剃光，仰臥、頭由助手扶持并固定于床緣之外，皮膚常規(guī)消毒，局麻下操作。頭環(huán)應(yīng)套在頭顱最大徑線下方，位眉弓上和耳尖上各1cm。頭環(huán)至頭皮的距離為1～1.5cm，以4枚特制的顱骨螺釘將顱環(huán)與顱骨連接固定。前方兩枚顱釘在眉弓外1/3點(diǎn)上方1cm處刺入皮膚，后方兩枚顱釘與前方顱釘呈對(duì)角線擰入，直至扭力為6kg左右（三個(gè)手指擰不動(dòng)）為止，將顱釘擰入顱骨外板。

（2）骨盆環(huán)安裝 全麻或局麻后，患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上。由助手在后側(cè)髂后上棘處放一斯氏針作導(dǎo)向，術(shù)者在前側(cè)自髂前上棘下0.5cm向?qū)п樂(lè)较虼┤胨故厢?，理想的穿出點(diǎn)應(yīng)在髂后上棘中心。一側(cè)穿針完畢，翻身操作對(duì)側(cè)，斯氏針操作法困難，并發(fā)癥多。目前大多采用螺釘固定法，即患者平臥骨科手術(shù)床，使骨盆懸空，由一助手把持骨盆環(huán)，由兩位術(shù)者自兩側(cè)髂前上棘后下方各0.5cm處，由前向后每隔1.5～2.0cm同時(shí)由兩側(cè)對(duì)抗地各擰入三枚特制的螺釘，直到骨盆環(huán)牢固為止。

術(shù)后2～3天暫不牽引，待針眼疼痛消失后，安裝支撐桿。術(shù)后三天應(yīng)每天擰緊固定螺釘，并每天擰調(diào)節(jié)螺絲1～2圈，直至達(dá)到理想的矯正度。

2、脊柱側(cè)凸反懸吊牽引 該裝置由牽引帶、滑車、繩索及重錘組成?；颊邆?cè)臥在牽引帶中，側(cè)彎的凸側(cè)向下，重量由10kg逐漸加大到40kg使凸側(cè)頂點(diǎn)離床5～8cm，以患者的最大耐受度為限。若僅為術(shù)前準(zhǔn)備，一般牽引時(shí)間兩周左右。通過(guò)牽引，使凹側(cè)軟組織得到松解，使脊柱凹側(cè)得到有效的伸展。該方法簡(jiǎn)單，方便，并發(fā)癥少，力學(xué)合理，效果也較確切。患者可自由出入牽引裝置，不需特殊護(hù)理?？稍卺t(yī)院中牽引，也可在家中或臨時(shí)病房中應(yīng)用。

二、手術(shù)治療

（一）手術(shù)適應(yīng)證

1、病因 特發(fā)性側(cè)凸、青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40°者應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)。因病程越長(zhǎng)，發(fā)展愈嚴(yán)重矯正愈難。

2、年齡 一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行。對(duì)先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期手術(shù)。

3、側(cè)凸程度 目前國(guó)內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角40°以上者行手術(shù)治療。40°以下者行非手術(shù)治療。

4、側(cè)凸部位 旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背（hump角大）畸形者，比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重。

5、側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進(jìn)行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進(jìn)一步加重。

6、對(duì)年齡較大的成年人側(cè)凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不穩(wěn)，亦可考慮固定融合術(shù)。

（二）常用的手術(shù)

1.Harrington手術(shù)

Harrington1962年首先報(bào)告用金屬內(nèi)固定裝置支撐或和加壓來(lái)矯正側(cè)凸畸形。其裝置主要有兩部分組成，一為棒，二為鉤。放在側(cè)彎凹側(cè)用撐開棒，放在凸側(cè)用加壓棒。撐開棒的近段為棘齒狀，以便放在鉤子內(nèi)只允許撐開，不允許反回。其尾端為方形，以防插入下鉤后旋轉(zhuǎn)。

加壓棒較細(xì)，富有彈性；全長(zhǎng)有螺紋。撐開棒的上鉤為圓孔，尾端鉤為方孔。加壓棒的Rochester型，鉤背面有槽，容易使加壓棒及墊圈放入。撐開棒的上鉤一般放在胸椎小關(guān)節(jié)間，下鉤放在腰椎椎板上緣。加壓棒上鉤放在肋骨橫突關(guān)節(jié)，下鉤放在腰椎椎板下緣。

Harrington器械有較好的縱向支撐性能，對(duì)Cobb角大于50°效果較小，即角度小，矯正力差，而過(guò)大的角度可用2根撐開棒，或與加壓棒合并應(yīng)用。

Harrington手術(shù)操作方法目前已經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化?；颊呷楹蟾┡PHall-Relton手術(shù)支架上。皮膚滅菌，覆蓋無(wú)菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000腎上腺素溶液，以減少出血。在擬行融合節(jié)段的上一棘突及下一棘突作直線切口。骨膜下剝離棘突及兩側(cè)椎板的軟組織，直至顯露出兩側(cè)小關(guān)節(jié)或肋骨橫突關(guān)節(jié)。用自動(dòng)撐開器撐開兩側(cè)肌肉。

在側(cè)彎的凹側(cè)找到上終椎上一小關(guān)節(jié)，將其切開，放置上鉤。在下終椎的下一椎板上緣放置下鉤。在上、下鉤之上各放一間鉤。將脊柱外固定撐開器放在上、下兩間鉤之間。旋轉(zhuǎn)撐開器螺紐，從凹側(cè)將側(cè)彎撐開，選擇長(zhǎng)度合適的撐開棒，使其穿入上、下鉤的孔。取掉外撐開器，用撐鉤器使上鉤在撐開棒上段棘齒狀臺(tái)階上向上再撐開1～2棘齒，使達(dá)到最大限度的矯正。

然后作術(shù)中喚醒試驗(yàn)，或誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。證明無(wú)過(guò)度矯正，再將擬融合節(jié)段棘突、椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)作植骨床。然后行髂骨取骨或合并應(yīng)用異體骨行植骨融合。閉合傷口前，放置1～2根負(fù)壓引流管，以減少血腫，防止感染。

若Harrington撐開棒與加壓棒合并應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先放置加壓棒。目前Harrington撐開器械矯形，多與Luque節(jié)段性椎板下鋼絲固定聯(lián)合應(yīng)用，以減少單純Harrington手術(shù)后的脫鉤、斷棍等并發(fā)癥。

2、Luque手術(shù)

1976年由墨西哥Luque首先報(bào)告。他將兩根“L”形金屬棒置于側(cè)彎節(jié)段的兩側(cè)椎板。把一根金屬棒的短臂插入側(cè)彎，上終椎上一棘突中，另一“L”形金屬棒短臂插入側(cè)彎下終椎下一棘突中。如此使兩棒呈一長(zhǎng)方形，控制金屬棒上、下滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn)，切除需要固定節(jié)段的所有棘間韌帶、黃韌帶，打開椎板間孔。自每一椎板間孔穿入鋼絲，通過(guò)椎板下，從相鄰的椎板間孔穿出。把每一節(jié)段椎板下穿過(guò)的鋼絲擰緊在每側(cè)的金屬棒上，使椎板和金屬棒完全固定在一起。