肝癌治療策略 手術(shù)治療和非手術(shù)治療

　　肝癌有哪些治療策略？

　　一、治療原則。

　　肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。

　　二、手術(shù)治療。

　　1、手術(shù)治療原則

　　肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為(1)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；(2)安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質(zhì)功能。其治療目標：一為根治，二為延長生存期，三為減輕痛苦。

　　2、下列情況可行肝切除(手術(shù)適應(yīng)證)

　　(1)患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

　　(2)肝功能正常、或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；或肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；

　　(3)無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；

　　(4)單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；

　　(5)多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；

　　對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險較大的肝切除術(shù)(如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤)建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

　　3、下列情況不應(yīng)進行肝切除治療(手術(shù)禁忌證)

　　(1)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者；

　　(2)肝硬化嚴重，Child-Pugh C級；

　　(3)存在肝外轉(zhuǎn)移。

　　(三)肝癌的非手術(shù)治療。

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　　盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術(shù)機會。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。

　　1、肝癌的介入治療

　　原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)

　　(1)原則

　?、俦仨氃诰哂袛?shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。

　?、诒仨殗栏裾莆张R床適應(yīng)證。

　?、郾仨殢娬{(diào)治療的規(guī)范化和個體化。

　　(2)適用人群

　?、偈中g(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。

　?、?能手術(shù)切除，但由于其他原因(例如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不愿進行手術(shù)的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：AFP水平;腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚;門靜脈有無癌栓。

　?、劭墒中g(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。

　　(3)禁忌證

　?、俑喂δ車乐卣系K，屬Child-Pugh C級；

　　②凝血機能嚴重減退，且無法糾正；

　　③門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者(若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進行分次栓塞)；

　　④感染，如肝膿腫；

　?、萑硪寻l(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期；

　?、奕砬闆r衰竭者；

　?、甙┠[占全肝70%或以上者(若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?。

　　(4)介入治療操作規(guī)范

　?、賹?dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。

　?、谧屑毞治鲈煊氨憩F(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。

　?、鄹蝿用}栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。

　　(5)隨訪和治療間隔

　　隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。

　　(6)經(jīng)動脈介入治療(TAIT)為主的“個體化”方案

　?、俑文[瘤縮小后部分可Ⅱ期切除。

　?、诟伟┣谐g(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。

　　③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE，若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。

　?、躎ACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE聯(lián)合消融等方面。

　　2、肝癌的消融治療

　　消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞健?/P>

　　適應(yīng)癥：腫瘤體積≤5cm，腫瘤數(shù)目少于3個；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者；患者腫瘤無法手術(shù)切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術(shù)切除；嚴重肝硬化無法耐受手術(shù)的小肝癌患者。

　　禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期；(3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病；(9)頑固性大量腹水；(10)意識障礙或惡液質(zhì)；(11)梗阻性黃疸

　　3、肝癌的放射治療(如無放療條件請轉(zhuǎn)上級醫(yī)院)

　　放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀 90年代中期之后，三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT)和調(diào)強適形放療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機會。對于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。

　　適應(yīng)癥：(1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌；(2)手術(shù)后腫瘤殘留；(3)肝細胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)肝癌遠處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療。

　　4、肝癌的系統(tǒng)全身治療

　　肝細胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾?。喊┌Y和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全，對于嚴重肝功能不全(Child pugh C級)，最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇。對于肝功能基本正?；蚪咏?Child pugh A級或Child pugh B級)無外科手術(shù)治療指征者，可行系統(tǒng)全身治療。目前認為，對于沒有禁忌癥的晚期患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療。

　　主要適應(yīng)癥：(1)合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；(2)雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動脈介入栓塞化療者；(3)合并門靜脈主干癌栓者。