干擾素抗病毒治療的若干問題

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　干擾素是免疫調(diào)節(jié)劑，能不能激發(fā)免疫有很大的個體差異，可變因素很多。80年代初期用人體白細胞制備自然干擾素，我在國外已經(jīng)見過少數(shù)患者的治療過程；從90年代開始我用過多種國產(chǎn)的和進口的普通干擾素；最近幾年又用過派羅欣治療數(shù)百例和佩樂能治療丙肝，也總結(jié)過幾篇臨床研究的論文。然而，對干擾素治療，我仍然需要“摸著石頭過河”，難以對某一患者預(yù)見其治療效果。

　　然而，干擾素治療的問題較多，下列幾條是較常碰到的。

　　有效率較低，結(jié)果難預(yù)料

　　干擾素治療的變數(shù)太多，只有半數(shù)患者有效，療效難以預(yù)期。個體差異太大，說不清的事情太多……

　　1、多數(shù)患者初治時有發(fā)熱、疲乏、茶飯不香。有人很重；有人若無其事。不良反應(yīng)與最終療效無關(guān)：反應(yīng)大的未必有效；反應(yīng)小的未必?zé)o效。

　　2、干擾素治療中多數(shù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，越升高的越有效，但也有升得很高仍然無效；轉(zhuǎn)氨酶下降的大多無效，但個別這樣的患者有不到12個月連“小三陽”也消失的。

　　3、從100位患者看：治療前血清轉(zhuǎn)氨酶高、病毒水平低的有效率較高；反之較低。但面對某一位患者卻很難預(yù)料。

　　4、派羅欣當然比普通干擾素好不少，然而，有些患者用普通干擾素不到半年連“小三陽”也不見了；有些患者用1年多的派羅欣E抗原滴度仍然很高。幾人歡樂幾人愁！

　　5、少數(shù)患者派羅欣治療病毒檢不出已經(jīng)6個多月，E抗原遲遲不轉(zhuǎn)陰，只好停藥。多數(shù)在1年內(nèi)達到療效三終點；也有患者還是復(fù)發(fā)了。

　　6、我們已經(jīng)累計有百多位患者抗病毒治療后“小三陽”轉(zhuǎn)陰，許多位還產(chǎn)生了表面抗體。多數(shù)是派羅欣治療的“小三陽”肝炎，其次是派羅欣治療的“大三陽”，也有普通干擾素治療有效者，還包括6、7位核苷類藥的患者，但其中有十多位又逆轉(zhuǎn)為“小三陽”攜帶。大多注射過乙肝疫苗抗體有升高，個別有原因可查，絕大多數(shù)發(fā)誓沒有飲酒。這與“小三陽”自然轉(zhuǎn)陰的不同，那些人很少“小三陽”逆轉(zhuǎn)。

　　不良反應(yīng)多，處理需經(jīng)驗

　　我每過一段時間，要把經(jīng)治患者的資料做點總結(jié)分析。檢討我自己，過去雖然還沒有大失誤，但對一些不良反應(yīng)有時處理不當，過于謹慎，主要因為沒有經(jīng)驗。

　　1、干擾素治療白細胞和血小板減少很常見，不能硬性限定一條底線，血細胞減少到底線以下就得停藥，這要因患者而異：外地的、對醫(yī)藥常識少的、看來不大配合的患者底線要定得高一些；反之就可以定得低一些，其實有較大的安全空間。

　　處理的辦法也逐漸多了，譬如原來用派羅欣180微克可以減量用135微克，還不行可把1 周1針改10天1針，還不行可用佩樂能，80微克不行可暫用50微克，還不行可用300萬的普通干擾素。因為血細胞減少多在治療的前期，慢慢適應(yīng)了可以再用回去。實在不行同時注射升白藥也就行了。現(xiàn)在很少因為這一不良反應(yīng)而停藥的。

　　2、干擾素治療前檢查抗核抗體，抗核抗體陽性表示有自身免疫，是干擾素的禁忌癥。但較重的慢性病也可能有低弱的自身免疫現(xiàn)象，可謹慎試用2周，復(fù)查抗核抗體，如果消失就可以繼續(xù)用干擾素治療。

　　3、干擾素治療前檢查甲狀腺功能，如結(jié)果異常，一般認為是干擾素的禁忌癥。但較重的慢性病都可能有低弱的甲狀腺功能異常，可謹慎試用2周，復(fù)查甲狀腺功能，如果恢復(fù)正常，就可以繼續(xù)用干擾素治療。如果仍不正常，在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下，也有應(yīng)用干擾素的可能。

　　要有效又節(jié)約，治療須規(guī)范

　　我接診過一些治療不順當?shù)幕颊?，有些由于治療不?guī)范，多用了不需要的藥，多花錢還影響療效。

　　1、干擾素和核苷類藥同時或序貫的聯(lián)合治療，已經(jīng)多次臨床試驗結(jié)果表明：1+1≠2，國內(nèi)外的《指南》都不推薦，但仍有一些醫(yī)生給患者使用。

　　2、許多基層醫(yī)生對轉(zhuǎn)氨酶不是很高的患者，抗病毒藥物常規(guī)加降酶藥合用，當前這種方法用的相當廣泛，其實降酶抑制炎癥反應(yīng)，會降低療效。

　　3、少數(shù)醫(yī)生不遵循《指南》建議，不經(jīng)過倫理機構(gòu)批準，隨意開展試驗。如將干擾素、核苷類藥和乙肝疫苗分階段序貫使用；有些患者用過的方案，沒有根據(jù)，隨意創(chuàng)新。

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