免疫耐受就是免疫力差嗎

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　‘回想當年’先生：我24歲，有大三陽11年了，肝功08年稍微不正常，吃了中草藥后正常了。這一年多來肝區(qū)十分不舒服，人沒有精神，經(jīng)常惡心。但肝功都是正常的，HBV DNA是8次方。我去了北京兩家大醫(yī)院，兩家醫(yī)院的教授都是權(quán)威專家。但是他們兩個說法有些出入，一位說需要吃抗病毒藥物，另一位說可以吃也可以不吃，吃了可能沒有效果，給我開了點護肝藥。我該怎么辦？我到底該聽誰的？

　　慢性攜帶占乙肝病毒感染的70%～80%，在15歲以上的人口中人數(shù)還很多。本來不算患病，但如上面那位先生，各種問題還是不少，涉及面也相當廣泛。

　　感染乙肝病毒后能不發(fā)病嗎？

　　乙肝病毒主要在肝細胞中復(fù)制，但不太妨礙細胞的新陳代謝，并不直接引起細胞病變。試想我們大多數(shù)人是在小兒時期感染的，一般小兒的血清病毒水平都很高，但大家在小兒時期都不知道自己感染了。

　　乙肝病毒引起肝細胞的慢性感染，肝細胞長期分泌乙肝病毒，使肝臟的絕大多數(shù)肝細胞被感染。而肝細胞是長壽命的，病毒在漫長的歲月中不消失，幾乎與肝細胞共存亡，所以病毒攜帶的時期是漫長的。

　　慢性乙肝病毒攜帶者體內(nèi)的乙肝病毒與免疫系統(tǒng)似乎“和平共處”：病毒不引起肝細胞的炎癥破壞，極大多數(shù)攜帶者能保持健康；免疫系統(tǒng)也容忍病毒在肝細胞內(nèi)復(fù)制。如果不“和平共處”了，免疫攻擊肝細胞內(nèi)的病毒，就會引起肝細胞的損傷。

　　這就可以理解：為什么E抗原陽性（即所謂“大三陽”）的攜帶者都有不同程度的免疫耐受性，能壓制對乙肝病毒的免疫攻擊，既不清除病毒，也不引發(fā)肝細胞病變，血清病毒水平很高卻沒有肝炎。

　　免疫耐受性是什么意思？

　　上面說的乙肝病毒與人體免疫系統(tǒng)之間的“和平共處”狀態(tài)，醫(yī)學術(shù)語叫做“免疫耐受性”。

　　什么是免疫？最簡單的解釋：免疫就是“排除異己”。在嬰幼兒時期接觸乙肝病毒的表面抗原，因為免疫系統(tǒng)沒有成熟，淋巴細胞分不清是“自己”的成分還是“異己”的成分，錯把表面抗原當成了自己身體中的抗原蛋白，不與其發(fā)生反應(yīng)，而與其“和平相處”，這種免疫不反應(yīng)性就是免疫耐受性，并一直保持到成年。

　　如果成年后才接觸乙肝病毒就不是這樣了，因為免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，體內(nèi)侵入了異己分子，馬上就會產(chǎn)生相應(yīng)的抗體來保護自己。當前許多成年人都有表面抗體，就是在無意中接觸乙肝病毒的表面抗原后，不知不覺中產(chǎn)生的。

　　搞明白慢性HBV感染的免疫耐受性，才能明白為什么E抗原陽性的慢性乙肝病毒攜帶者，病毒水平很高卻不發(fā)生肝炎；E抗原陽性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越輕，這是因為還有不同程度的免疫耐受性。而E抗原陰性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越重，這是因為感染的時間很久，免疫耐受性已經(jīng)消失了。

　　免疫耐受性越強抗病毒治療就越難，但如果治好了，肝臟的病變很輕，沒有多少纖維化；肝硬化患者已經(jīng)沒有免疫耐受性了，抗病毒治療容易清除病毒。但是病毒清除了，還是會留下廣泛的肝纖維化。

　　這種免疫耐受性，表現(xiàn)為：不能產(chǎn)生針對表面抗原的表面抗體；也不能產(chǎn)生有清除乙肝病毒能力的T淋巴細胞。這樣就只能容忍乙肝病毒長期在體內(nèi)生存，就成了慢性乙肝攜帶者。

　　沒有這種T細胞來清除肝細胞里的乙肝病毒，當然不會損傷肝細胞，也就不引起肝炎，于是乙肝病毒就能與你長期“和平共處”了。這種“免疫不反應(yīng)”，就是免疫耐受性。

　　免疫耐受就是免疫力差嗎？

　　不要把體弱多病與對乙肝病毒的免疫耐受性混淆，慢性乙肝病毒攜帶者對別的病毒免疫力一點也不差。

　　體弱多病是一般意義的體質(zhì)不強，慢性乙肝病毒攜帶者只是對乙肝病毒的不反應(yīng)，健康情況不一定差。任何成年人群（包括許多驃悍的大男人）中都有10%的慢性乙肝攜帶者。正因為是健康的，大多數(shù)攜帶者自己長期都不知道，有的攜帶幾十年，到傳染給子女時，才檢查而知道自己也是攜帶者。

　　有免疫耐受性是好還是壞？

　　免疫總是一把雙刃刀，沒有絕對的好和絕對的壞。

　　T淋巴細胞的免疫清除力能清除乙肝病毒，但它要損傷肝細胞才能清除肝細胞里面的乙肝病毒，清除病毒的過程中，肝細胞損傷，細胞里的轉(zhuǎn)氨酶漏出來，血清轉(zhuǎn)氨酶就會升高。“大三陽”的攜帶者經(jīng)過肝炎才到“小三陽”的肝硬化，大多數(shù)已經(jīng)人到中年，免疫耐受性弱了，免疫清除力就強了，肝組織損傷很重，抗病毒治療卻比較容易成功。

　　慢性乙肝攜帶者大多數(shù)是兒童和青年人，免疫耐受性較強，免疫清除力就弱，肝組織沒有損傷。對乙肝病毒的免疫耐受性，是要保護你免受病毒的傷害，是在嬰幼兒時期與乙肝病毒接觸過程中形成的保護力，是在低年齡時期保護健康的一種積極因素。

　　乙肝攜帶的特點是對病毒的免疫不反應(yīng)，這樣才形成乙肝病毒感染的慢性化，才使你“大三陽”持續(xù)幾十年。

　　免疫耐受性有時不很穩(wěn)定，慢性攜帶者之中有25%的人T淋巴細胞會被激活而進入免疫活動期，就有了免疫清除力，就會發(fā)生慢性乙型肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶者有比較完全的耐受性。免疫耐受性削弱后就發(fā)生了慢性乙型肝炎，可能還有程度不同的免疫耐受性，有了一定程度的免疫清除力、但不充分，平均病毒水平會比攜帶者低一些，但卻有輕重不等的肝細胞損傷。

　　免疫耐受性會自己消失嗎？

　　免疫耐受是在慢性HBV感染中的一個時期。

　　隨著年齡的增長，免疫系統(tǒng)會逐漸成熟，對乙肝病毒的免疫耐受性是隨年齡增長而逐漸低落的，大約每4、5年病毒水平就會降低1次方，大概經(jīng)過二、三十年的“大三陽”攜帶就會變成“小三陽”的攜帶，再經(jīng)過十幾年就可能結(jié)束慢性攜帶狀態(tài)，這是我國1.2億的慢性乙肝病毒攜帶者共同的生命旅程。

　　每4、5年清除病毒1次方，這是一個十分緩慢的過程，肝細胞的損傷十分輕微，所以攜帶者只要不飲酒，不吃傷肝的藥，就能長期保持健康。

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