咯血的表現(xiàn)及診斷方法

咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶診斷較易。對(duì)咯血量的估計(jì)有不同的定義。大咯血通常指在24h內(nèi)咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。

急診對(duì)認(rèn)識(shí)大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。

一、病史：咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀對(duì)咯血病因的鑒別診斷有重要價(jià)值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長(zhǎng)期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥，應(yīng)考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對(duì)年輕女性反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。

二、體征：應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時(shí)，為盡早明確出血部位，可用叩診法。如咯血開始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱或（及）出現(xiàn)啰音，對(duì)側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物；肺野內(nèi)血管性雜音支持動(dòng)靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。

三、伴隨癥狀

（一）咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

（二）咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。

（三）咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無(wú)咳痰者，此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。

（四）咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

（五）咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。

（六）咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。