青少年椎間盤突出癥治療方法探討

　　青少年椎間盤突出癥于1945年由Wahren首次描述，青少年的椎間盤正處于發(fā)育階段，尚未發(fā)生退變，一般不易發(fā)生。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占全部腰椎間盤突出癥的0.65％～3.7％，國(guó)外文獻(xiàn)為0.4％～6％。Zitting等進(jìn)行了流行病學(xué)研究，隨訪了12058例從出生到28歲的芬蘭兒童和青少年，結(jié)果顯示15歲前確診為腰椎間盤突出癥而入院的兒童沒有，2O歲時(shí)患病率提高到0.1 ％～0.2 ％。2 0歲以后患病率開始顯著提高，到2 8歲時(shí)，分別有9.5％的男性和4.2 ％的女性因診斷為腰椎間盤突出癥而人院。但近年隨著生活方式、電腦普及、交通事故、運(yùn)動(dòng)減少等原因，其發(fā)生率逐年上升。

　　目前對(duì)青少年腰椎間盤突出癥的治療方法以保守治療為主，但對(duì)于手術(shù)指征明確的患者，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療，而手術(shù)選擇已公認(rèn)微創(chuàng)手術(shù)為首選。

　　非手術(shù)治療

　　非手術(shù)治療方法很多，包括藥物推拿按摩、腰椎牽引、局部制動(dòng)和腰背肌鍛煉等。經(jīng)治療大多數(shù)早期較輕青少年腰椎間盤突出癥可獲得滿意療效。

　　手術(shù)治療：傳統(tǒng)開放椎板減壓椎間盤切除術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)、椎間孔鏡、內(nèi)固定融合手術(shù)等。

　　青少年腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療無效，或者手術(shù)指針明確時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療，但應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥：①短期嚴(yán)格非手術(shù)治療無效的青少年腰椎間盤突出癥；②伴有發(fā)育性椎管狹窄者；③出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降、神經(jīng)反射減退等明顯神經(jīng)損傷體征；④有馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；⑤CT或MRI上可見巨大突出物、硬膜囊神經(jīng)根受壓明顯、髓核脫出或游離者；⑥多次反復(fù)發(fā)作者。

　　傳統(tǒng)開放椎間盤切除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥短期療效值得肯定，這種術(shù)式能夠安全、徹底的解決突出致壓物。但手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)破壞較大。遠(yuǎn)期對(duì)疤痕形成、脊柱穩(wěn)定性等仍有較大影響。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟，這種術(shù)式已逐步面臨淘汰。

　　青少年腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用腰椎融合術(shù)也有不少文獻(xiàn)報(bào)道，融合的目的是消除椎間盤手術(shù)后腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體的骨和關(guān)節(jié)突及椎間盤結(jié)構(gòu)受損而失穩(wěn)的狀態(tài)，消除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊滑膜、椎間盤后方后縱韌帶及硬膜前方竇椎神經(jīng)末梢的疼痛刺激，通過恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定來減輕癥狀。但是許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于青少年腰椎間盤突出癥不能常規(guī)實(shí)施脊柱融合術(shù)。青少年腰椎間盤突出癥實(shí)施脊柱融合術(shù)的適應(yīng)癥包括：①有腰椎滑脫或明顯腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者；②較多椎板切術(shù)的患者；③由于先天性退變或醫(yī)源性因素導(dǎo)致椎間小關(guān)節(jié)失穩(wěn)的患者。許多研究證實(shí)由于腰椎融合是以增加手術(shù)時(shí)間，血液丟失多為代價(jià)，并不能改善效果，降低嚴(yán)重椎間盤突出的復(fù)發(fā)率。

　　經(jīng)皮激椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)于青少年來說易于接受。該手術(shù)保持了椎管的完整性和椎體的相對(duì)穩(wěn)定性，對(duì)患者長(zhǎng)遠(yuǎn)期自身椎體穩(wěn)定性具有特殊的意義。但其手術(shù)適應(yīng)癥極其嚴(yán)格，僅適用于輕度椎間盤突出或膨出的病人。 椎間盤鏡微創(chuàng)術(shù) 具有創(chuàng)傷小、保持脊柱穩(wěn)定性及并發(fā)癥少的特點(diǎn)。目前MED為治療青少年腰椎間盤突出癥提供了一種良好的方法。體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的理念，被越來越多的人接受。MED治療青少年腰椎間突出癥的療效已得到肯定，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)優(yōu)良率94％～100％。但MED仍是一種開放手術(shù)，還需一定暴露范圍，術(shù)后會(huì)發(fā)生粘連，康復(fù)時(shí)間接近開放手術(shù)。

　　經(jīng)皮全椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)治療青少年椎間盤突出癥，是近年才出現(xiàn)的一種新型微創(chuàng)手術(shù)。完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔或椎板間人路手術(shù)，是一項(xiàng)真正意義上的微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)。該系統(tǒng)操作通道直徑僅 4.2 mm，外徑7.9mm，配有鏡下可屈式射頻、刨刀和磨鉆，在25°內(nèi)窺鏡直視與低壓液體持續(xù)灌注下，通過椎板間黃韌帶數(shù)mm微小窗口或椎間孔，可完成頸椎、胸椎和腰椎椎間盤髓核摘除。該方法優(yōu)點(diǎn)有：(1) 后外側(cè)經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎板間入路不破壞椎管骨性結(jié)構(gòu)；(2) 局麻下病人清醒狀態(tài)下操作，避免神經(jīng)損傷；( 3) 針對(duì)突出組織進(jìn)行治療，不需要切除骨性結(jié)構(gòu)及韌帶，保證了脊柱的穩(wěn)定性；( 4) 患者可早期進(jìn)行抬腿、下床活動(dòng)和腰背肌鍛煉；(5) 較低的手術(shù)費(fèi)用。

　　經(jīng)皮全椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)是目前治療青少年腰椎間盤突出癥的最佳術(shù)式。長(zhǎng)海醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心的付強(qiáng)教授，在上海地區(qū)最早應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥。目前已為來自全國(guó)各地即亞洲地區(qū)的數(shù)十位青少年實(shí)施手術(shù)，均獲得滿意療效。