高血壓會(huì)攜帶三炸彈 頑固性高血壓要找主謀

隨著年齡增大，血管將逐漸老化?！袄下閷ⅰ瘪R大爺前幾天因頭痛、心慌、氣短，不能再去會(huì)“麻友"，在家自吃了降壓藥后還是不減輕，胸悶反而加重，只好住進(jìn)了醫(yī)院。醫(yī)生給他量了血壓，哇！收縮壓170毫米汞柱，舒張壓90毫米汞柱。高血壓病常同時(shí)具有多種危險(xiǎn)因素，那么馬大爺究竟是那種并發(fā)癥呢？

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的主要原因之一。高血壓病是老年人一種很常見(jiàn)的疾病，美國(guó)老年人高血壓病的患病率高達(dá)50%。我國(guó)老年高血壓病的患病率為38.5%（男性）、42.1%（女性）。在高血壓患者中，老年人占60%～70%。這些說(shuō)明老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人，而且老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓患病率隨增齡而升高，

老年高血壓并發(fā)癥特點(diǎn)

1、心血管疾病發(fā)生率高

老年人動(dòng)脈硬化及其擴(kuò)張能力降低，往往產(chǎn)生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，由此導(dǎo)致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的一個(gè)重要特征。脈壓增大意味著大動(dòng)脈彈性降低，是反映動(dòng)脈損害程度的重要指標(biāo)。它比收縮壓或舒張壓更能預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。脈壓增大可加速動(dòng)脈壁和內(nèi)皮功能損害，是增加心血管事件的主要原因。

2、并發(fā)癥多

①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎衰、主動(dòng)脈夾層。

②與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過(guò)性腦缺血、腦梗塞、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病。老年高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40%，明顯高于成年人（20。 4%）。收縮壓升高10～12毫米汞柱或舒張壓升高5～6毫米汞柱，腦卒中的危險(xiǎn)就增加35%～40%，冠心病增加20%～25%。

③老年高血壓患者心衰發(fā)生率比正常血壓高2倍、冠心病比正常血壓高3倍、心血管事件高8倍。老年人在出現(xiàn)這些致命性并發(fā)癥之前，通常很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有任何癥狀，故常稱高血壓為"隱性殺手"。

3、致殘致死率高

老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13%，而成年6.9%。從死因來(lái)看， 西方國(guó)家是心衰占首位，腦卒中次之。我國(guó)則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰。我國(guó)每年腦卒中有75%以上患者留有不同程度的殘疾，其中大部分是老年人。

高血壓并發(fā)心血管疾病的藥物治療

在臨床上，高血壓一線用藥主要有：

①利尿劑 主要用于輕、中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者，但痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和血脂異常癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心率失常等不良反應(yīng)。藥物可選擇使用雙氫氯噻嗪12。 5毫克，每日1～2次。呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。

②β-受體阻滯劑

主要用于輕、中度高血壓尤其在靜息時(shí)心率較快（>80次/分）的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病禁用，胰島素依賴性糖尿病慎用?？蛇x擇使用美托洛爾25～50毫克，每日1～2次，或者阿替洛爾25毫克，每日1～2次。β-受體阻滯劑可用于心衰、心率失常、心梗、穩(wěn)定型心絞痛，如卡維地洛，但低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、哮喘者禁用。

③ 鈣通道阻滯劑

可用于各種程度的高血壓，尤其在老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。優(yōu)先選擇使用長(zhǎng)效制劑如菲洛地平緩釋片5～10毫克，每日1次，或者硝苯地平緩釋片10毫克，每日1～2次，或者尼群地平普通片10毫克，每日2～3次。慎用硝苯地平速效膠囊。

④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

主要用于高血壓合并糖尿病或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損傷有蛋白尿者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭者禁用?？蛇x擇使用卡托普利12。 5～25毫克，每日2～3次，或者依那普利10毫克，每日1～2次。

⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

如氯沙坦50毫克，每日一次，或者纈沙坦80毫克，每日一次。目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳者。

頑固性高血壓 誰(shuí)是主謀

一旦得了高血壓，患者首先應(yīng)該重視自我管理、自我教育。有空讀一些有關(guān)高血壓防治的科普性文章，與醫(yī)生緊密配合，堅(jiān)持終生治療、長(zhǎng)期預(yù)防、防治結(jié)合。而對(duì)于一些特殊的高血壓患者，更需要醫(yī)患雙方的合作。

頑固性高血壓病因復(fù)雜

頑固性高血壓病因復(fù)雜多樣，以色列一研究顯示半數(shù)患者有兩到三種病因，其中三分之一的患者有四種或更多的病因。如何發(fā)現(xiàn)和處理這些存在的問(wèn)題在臨床治療中顯得非常重要。

1、假性頑固性高血壓

可發(fā)生在廣泛動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的老年人身上，測(cè)量肱動(dòng)脈血壓時(shí)需要比動(dòng)脈腔更高的袖帶壓力才能阻斷血流。因此，測(cè)出的血壓讀數(shù)高于實(shí)際血壓。如果積極降壓療效不佳，小心治療仍有體位性低血壓，應(yīng)考慮假性高血壓的可能。

2、白大衣高血壓

在老年患者中多見(jiàn)，患者在診室的血壓總是升高，但患者回家后自測(cè)血壓或應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證實(shí)血壓均正常。

3、病人依從性不好

這是最常見(jiàn)的原因，臨床醫(yī)師遇到頑固性高血壓病患者首先應(yīng)考慮這個(gè)問(wèn)題。一些患者對(duì)治療效果、藥價(jià)、藥物的副作用存有疑慮，對(duì)高血壓及其造成的危害認(rèn)識(shí)不夠，尤其是患者有難以啟齒的問(wèn)題，如：性欲減退和陽(yáng)痿等，不能堅(jiān)持服藥。

4、還有一部分屬于醫(yī)生未能正確指導(dǎo)病人服藥

如劑量不足、療程不足、藥物使用不合理、未能及時(shí)調(diào)整藥物、未進(jìn)行藥物聯(lián)合治療等。

5、肥胖往往合并胰島素抵抗和高胰島素血癥，降壓治療效果欠佳

減輕體重對(duì)降壓有所幫助。降壓藥可選擇ACEI、ARB、CCB。肥胖者可選用脂溶性藥物，如美托洛爾、雷米普利。伴有糖尿病者，降壓藥加胰島素增敏劑，收效更好。

6、研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性

約30%的高血壓患者有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者患有高血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起血壓增高有多種機(jī)制參與。對(duì)頑固性高血壓患者應(yīng)想到是否合并此病，尤其對(duì)于肥胖、打鼾者更應(yīng)注意做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

7、繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓病例約10%~30%。頑固性高血壓中約5%為原發(fā)性醛固酮增多癥，而原醛中有30%為頑固性高血壓。最好采用醛固酮/腎素比值篩選。對(duì)于平時(shí)血壓控制較好的患者，出現(xiàn)頑固性高血壓，尤其是老年人，應(yīng)考慮是否伴有腎動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄。需進(jìn)一步做腎動(dòng)脈多普勒檢查與腎動(dòng)脈造影。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄>75%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行介入治療。

8、老年人中低腎素型高血壓不少見(jiàn)。

常提示鈉離子潴留過(guò)多。這部分患者對(duì)一般降壓治療效果差。

9、鹽敏感性高血壓

治療可考慮使用利尿劑，用噻嗪類及安體舒通，伴有糖尿病時(shí)，可服吲噠帕胺，同時(shí)要低鈉飲食。還可考慮合用二氫吡啶類鈣拮抗劑，可增加療效。

頑固性高血壓的患病率在治療的高血壓人群中約占3%~29%，在?？凭驮\的患者中可能高達(dá)25%~30%。頑固性高血壓可增加心肌梗死、腦卒中、心衰、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓病患者經(jīng)聯(lián)合三種足量降壓藥物治療（其中包括利尿劑）血壓仍不能降到140/90mmHg以下，或者老年單純收縮期高血壓不能使收縮壓降低至160mmHg以下者，診斷為頑固性高血壓。

伴隨因素使血壓難以控制

①長(zhǎng)期吸煙：使高血壓患者不出現(xiàn)夜間血壓下降的規(guī)律；降低抗高血壓藥物的療效。

②肥胖：過(guò)度肥胖可誘導(dǎo)交感神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)性；損傷腎臟分泌尿鈉的能力；肥胖者心房利鈉肽的分泌減少，合成非經(jīng)典的腎上腺素刺激物增加，氧化應(yīng)激增加，從而促進(jìn)醛固酮分泌使過(guò)多的水鈉潴留；易出現(xiàn)高胰島素血癥和胰島素抵抗。

③容量負(fù)荷過(guò)重：鈉攝入過(guò)多，腎功能障礙，降壓后反射性引起交感神經(jīng)緊張及水鈉潴留。

④某些藥物的干擾或直接升壓作用，如擬交感藥、糖皮質(zhì)激素、咖啡因、抗抑郁藥、非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥、避孕藥等。

⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦慮、腦器質(zhì)性疾病等。

頑固性高血壓要重視聯(lián)合治療

頑固性高血壓的診斷應(yīng)重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)排除白大衣高血壓和對(duì)藥物反應(yīng)差的真正頑固性高血壓患者的鑒別診斷有一定幫助。此外，應(yīng)將臨床病史、檢查以及一些實(shí)驗(yàn)室和診斷技術(shù)有機(jī)結(jié)合，做細(xì)致的分析，找出引起頑固性高血壓的較復(fù)雜的、較隱蔽的原因。

第一，醫(yī)師要掌握正確的血壓測(cè)量法以及要熟悉各種降壓藥的性質(zhì)、用法、副作用等。藥物用量與療程要足夠，不要輕易下“頑固性高血壓”的結(jié)論。

第二，做好病人的健康教育，提高病人的服藥順從性。

第三，要重視聯(lián)合治療，除了幾個(gè)指南推薦的二藥聯(lián)合治療方案外，對(duì)某些老年頑固性高血壓患者可采用三藥，甚至四藥、五藥的聯(lián)合。在選擇聯(lián)合治療方案時(shí)也應(yīng)個(gè)體化，針對(duì)不同情況采取不同的合理治療方案。

第四，去除病因是最根本的治療。即使某些患者通過(guò)系統(tǒng)檢查已排除了繼發(fā)性高血壓，但當(dāng)發(fā)生頑固性高血壓時(shí)，也應(yīng)重新檢查及評(píng)價(jià)。

第五，一些特殊情況應(yīng)做針對(duì)性處理，比如合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)，降壓藥物使用首先應(yīng)按24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)整用藥時(shí)間，一般在黃昏時(shí)服用中長(zhǎng)效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術(shù)治療，原因暫不明者夜間入睡后持續(xù)氣道正壓通氣治療會(huì)有一定療效。如合并原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺瘤引起者，多單側(cè)發(fā)病，手術(shù)切除有效。

因高血壓的病因不明，有少數(shù)患者降壓療效差。特別是一些老年患者，多為系統(tǒng)病變，用藥發(fā)生矛盾及不良反應(yīng)較多而不能達(dá)標(biāo)，對(duì)此類患者，只要血壓稍降也是有利的。

總之，進(jìn)一步探求頑固性高血壓的潛在病因，排除假性頑固性高血壓，去除妨礙治療的外界因素，耐心細(xì)致地重新審視治療方案，改善病人依從性，重視個(gè)體化治療方案，相信大多數(shù)的頑固性高血壓都可以得到控制。

專家：“心病”也可引起高血壓

人沒(méi)有上述不良生活習(xí)慣，卻檢查出血壓升高，這又是什么原因呢？

生活實(shí)例：35歲的易瑋女士?jī)蓚€(gè)月前突感頭痛、頭暈、心悸，在醫(yī)院檢查確診為高血壓，并給予降壓藥治療。但服藥一個(gè)多月后，易女士血壓波動(dòng)幅度仍然很大，頭暈心悸等不適感更加明顯，于是醫(yī)生建議易女士住院治療。

可是住院十幾天，癥狀仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于是醫(yī)生對(duì)她進(jìn)行了會(huì)診，看是否有心理上的原因。心理醫(yī)生與易女士聊天后了解到，易女士的丈夫最近調(diào)到外地工作，為了照顧讀高中的孩子，她辭掉了工作，生活變得枯燥而空虛。而前段時(shí)間，易女士還受朋友鼓動(dòng)服用減肥藥，希望保持良好身段，但她潛意識(shí)又比較害怕減肥藥的副作用對(duì)身體有害，矛盾的心情使得緊張感與日俱增。

心理醫(yī)生表示，易女士的血壓升高，一方面可能是減肥藥的副作用，但另一方面，也與她長(zhǎng)期心理緊張有關(guān)。

心理因素可引起血壓升高

如今像易女士這樣因?yàn)樾睦硪蛩囟鴮?dǎo)致血壓升高的例子并不少見(jiàn)，比如有的人因?yàn)楸┡⑦^(guò)度傷心、過(guò)于欣喜等，也會(huì)導(dǎo)致血壓突然升高。

心理醫(yī)生解釋說(shuō)，原發(fā)性高血壓與交感神經(jīng)活性亢進(jìn)有關(guān)，這是因?yàn)樾睦響?yīng)激所引起的情緒變化，可通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦使植物神經(jīng)功能發(fā)生明顯變化。導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，阻力小動(dòng)脈收縮，最終血壓增高。

像易女士這樣的病例，只需要讓她明白高血壓與其心理的關(guān)系，減輕不適感所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，就能對(duì)降血壓起到一定緩解作用。根本的措施是消除產(chǎn)生不良情緒的原因，并增強(qiáng)應(yīng)對(duì)生活事件的心理能力。

心理放松能幫助控制血壓

相反，如果是高血壓患者，因?yàn)樾睦碡?fù)擔(dān)太重而導(dǎo)致血壓一直控制不好的，也可以用心理療法，讓心情放輕松后，血壓也能逐漸得到控制。

72歲的謝老伯，本來(lái)血壓控制得不錯(cuò)，禁不住朋友煽動(dòng)，迷上了麻將，心里經(jīng)常惦記著要跟朋友摸兩圈，要是贏了整天樂(lè)呵，輸了又郁悶很久，結(jié)果血壓又開(kāi)始波動(dòng)了。

后來(lái)，謝老伯用了一種心理放松法，配合藥物治療，血壓得到了控制。這個(gè)方法很簡(jiǎn)單：就是晚上睡覺(jué)前先靜坐5分鐘，調(diào)整呼吸，用鼻吸氣，使清氣下行到丹田，然后再慢慢從口中將濁氣吐出，如此反復(fù)循環(huán)。接著慢慢活動(dòng)一下，雙手相搓，按摩面部，輕輕拍打四肢，然后再入睡。

音樂(lè)

是不花錢的降壓藥

意大利佛羅倫薩大學(xué)研究人員對(duì)48名年齡為45歲至70歲需要通過(guò)藥物來(lái)控制輕微高血壓的人進(jìn)行了研究。在這些人中，28人每天聽(tīng)30分鐘節(jié)奏均勻的古典音樂(lè)、凱爾特音樂(lè)或印度音樂(lè)，同時(shí)緩慢地調(diào)整呼吸。其余20人繼續(xù)保持以往的生活方式。

一周及四周后測(cè)量的血壓數(shù)值表明，聽(tīng)音樂(lè)那組患者的收縮壓（高壓）大幅下降，而另外一組患者的血壓只是略有下降。

研究人員說(shuō)，聽(tīng)音樂(lè)能幫助病人控制自己的病痛和緊張情緒。這是首次有研究證實(shí)，每天聽(tīng)音樂(lè)對(duì)血壓產(chǎn)生明顯的影響。