走進老年期抑郁癥 了解老年期抑郁癥的病因

老年期抑郁癥（senile melancholia）嚴格地說是指首次發(fā)病于60歲以后，以持久的抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)的一種精神障礙。心境障礙不能歸于軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病。抑郁是一種負性、不愉快的情緒體驗，以情感低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退，以及思維認知功能的遲緩為主要特征。一般病程較長，具有緩解和復發(fā)傾向，部分病人預后不良，可發(fā)展為難治性抑郁。那么，老年期抑郁癥病因是什么？

（一）發(fā)病原因

老年人易患抑郁癥是一個受到廣泛關(guān)注的問題，其病因無疑是多因素的，早年發(fā)病的抑郁癥患者，具有明顯的遺傳傾向，晚年發(fā)病者遺傳傾向小，近年來研究已積累了大量的生物學和心理學的資料，研究表明，老年期抑郁癥的病因可能與機體老化，特別是腦細胞的老年退行性改變有關(guān)，也與老年人頻繁遭受的精神挫折有關(guān)。

1。增齡引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學變化 隨著年齡的增長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生各種生物化學及神經(jīng)內(nèi)分泌，神經(jīng)遞質(zhì)的變化，而這些變化對老年期抑郁癥的發(fā)病起著重要的作用。

（1）去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)：近10余年來積累的一些研究結(jié)果提示，情緒抑郁與腦組織內(nèi)受體部位兒茶酚胺，特別是NE的絕對或相對缺乏有關(guān)，有研究報道，NE系統(tǒng)的活動性隨年齡的增長而降低，以往的研究表明，隨年齡的增長，藍斑核的神經(jīng)細胞數(shù)目減少，由于這種神經(jīng)核向中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布NE能纖維，所以隨著年齡的增長，腦組織內(nèi)NE的含量下降，此外也有報道，在這種神經(jīng)細胞減少的同時，合成NE所必需的酪氨酸羥化酶，多巴胺脫羧酶活性降低，而有降解作用的單胺氧化酶（MAO）活性反而隨年齡增長而升高，特別是女性，絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，造成腦組織內(nèi)NE濃度降低，但也有相反的報道。

（2）5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)：近來研究認為5-HT直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境，5-HT功能活動降低與抑郁癥患者的抑郁心境，食欲減退，失眠，晝夜節(jié)律紊亂，內(nèi)分泌功能紊亂，性功能障礙，焦慮不安，不能對付應激，活動減少等密切相關(guān)；而5-HT功能增高與躁狂癥有關(guān)， 由于5-HT含量減少與抑郁癥發(fā)病有重要關(guān)系，許多學者在研究探討年齡增長引起的5-HT變化，采用正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET）研究5-HT受體的結(jié)果表明，隨年齡的增長，5-HT2受體的結(jié)合在蒼白球，殼核，前額葉均減少，這一結(jié)果提示，5-HT神經(jīng)細胞減少或與5-HT2受體結(jié)合的5-HT過剩，形成代償性變化，Robinson等（1971）對55例因衰老死亡而精神正常的老人進行尸體解剖，分析他們后腦部位NE和5-HT的濃度，發(fā)現(xiàn)兩個神經(jīng)介質(zhì)的濃度隨年齡增長而減少，但也有研究報道稱，人腦脊液中的5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA（5-羥吲哚醋酸）隨年齡增長而上升，因此，5-HT系統(tǒng)隨年齡增長的變化，尚無一致的研究結(jié)果，色胺酸是合成5-HT的前體，有報道說抑郁癥患者血液中色胺酸下降，支持5-HT功能低下的假說。

（3）多巴胺（DA）系統(tǒng)：大腦組織中的DA含量降低，與機體老化有關(guān)，已有的研究表明，隨著正常老化過程，一些特定的腦區(qū)，特別是黑質(zhì)紋狀體DA含量明顯下降，可能是酪胺羥化酶和多巴胺脫羧酶不足所致，近期研究提示，DA功能減少是老年人易患抑郁癥的原因之一。

（4）乙酰膽堿（Ach）系統(tǒng)：Tanowry（1972）年認為乙酰膽堿能與腎上腺素能神經(jīng)元之間存在張力平衡，腦內(nèi)乙酰膽堿能神經(jīng)元過度活動，可導致抑郁；而腎上腺素能神經(jīng)元過度活動，可導致躁狂，因此，抗抑郁藥的抗膽堿能效應在這種類型的抑郁癥中可能發(fā)揮抗抑郁作用。

現(xiàn)有的研究提示，Ach與雙相情感障礙有關(guān)，Dilsaver曾報道，停用具有抗膽堿能作用的抗抑郁劑后，可使躁狂癥狀“反跳”，提示與藥物所致的膽堿能毒蕈堿受體超標有關(guān)，近年來的研究表明，膽堿能系統(tǒng)與記憶障礙，情感障礙應激狀態(tài)密切相關(guān)，膽堿功能增強，可導致抑郁發(fā)作；增加膽堿能活力，可加重抑郁狀態(tài)，并可使一些正常對照者出現(xiàn)抑郁發(fā)作，故有學者認為，膽堿能系統(tǒng)參與情感調(diào)節(jié)，并提出情感調(diào)節(jié)的膽堿能——腎上腺素能平衡學說，既腎上腺素能增強，可引起人和動物興奮，乙酰膽堿能增強則引起抑郁，正常時二者相互制約，保持正常的神經(jīng)功能狀態(tài)，Newhouse提出，毒蕈堿能神經(jīng)功能障礙與老年性抑郁的認知和情感變化密切相關(guān)，但是，年齡造成的Ach系統(tǒng)變化還不能肯定，由此可見，機體老化過程明顯影響單胺機制，可能是一個重要的易感因素。

（5）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）系統(tǒng)：在抑郁癥的發(fā)病過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的明顯異常是ACTH系統(tǒng)增強，這可從血漿皮質(zhì)醇濃度上升以及在地塞米松抑制試驗（DST）中不出現(xiàn)抑制血漿皮質(zhì)醇濃度的反應性上升觀察到，Rosenbaum等人（1984）對20～78歲抑郁癥患者進行地塞米松抑制試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18%的65歲以上老人血漿皮質(zhì)醇濃度出現(xiàn)不受抑制反應，年輕患者僅有9.1%不受抑制，這是否反映了老年人有下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）系統(tǒng)功能紊亂的傾向，是否是由于難以吸收和代謝地塞米松造成，還在研究探討之中，此外，所有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是ACTH系統(tǒng)容易受睡眠-覺醒節(jié)律，飲食，疾病，醫(yī)療，應激等非特異性因素影響，老年人更容易出現(xiàn)異常，最近研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者不僅血漿皮質(zhì)醇濃度增加，而且分泌晝夜節(jié)律也有改變，正常人腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇有典型的晝夜節(jié)律，即早上開始升高，傍晚和午夜最低，而抑郁癥患者無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，多數(shù)研究認為皮質(zhì)醇分泌過多，與應激無關(guān)，而與抑郁本身有關(guān)，且隨臨床癥狀緩解而漸趨正常，其次4.0%抑郁癥患者在上午11時服地塞米松1mg后，次日下午4時及11時測定血漿皮質(zhì)醇高于37.95nmol/L（5mg/dl）為陽性，即地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌，新近研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥患者DST的陽性率高，DST異常在抑郁癥患者中是比較常見的，往往隨臨床癥狀緩解而恢復正常，DST異常者提示需用藥物治療，用藥物治療的患者DST改變往往出現(xiàn)在臨床癥狀緩解之前，DST持續(xù)陽性者，提示預后不良，還有研究發(fā)現(xiàn)，重抑郁癥患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）的含量增加，而認為抑郁癥HPA異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。

（6）生長激素（GH）系統(tǒng)：抑郁癥患者24h的GH分泌量是上升的，但通常GH隨年齡增長而減少，而且對促性腺激素釋放因子（GRF）的反應亦降低，最新研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者GH系統(tǒng)對可樂定刺激反應是異常的，通過測定突觸后α受體敏感性發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者GH反應低于正常對照組，這種異常在治療后仍持續(xù)存在并被認為是抑郁癥的特殊性標志，盡管有證據(jù)表明抑郁癥患者GH的調(diào)節(jié)不正常，但其機制尚未明確，免疫組織學研究表明，分泌GH的神經(jīng)細胞的大小和數(shù)量均隨年齡增長而減少，故有人認為，GH系統(tǒng)功能隨年齡增長而降低。

（7）促甲狀腺激素（TSH）系統(tǒng)：研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血漿TSH顯著降低，游離T4顯著增加，而患者對抗抑郁藥的反應可能與游離T4下降有關(guān)，許多研究還發(fā)現(xiàn)，25%～70%抑郁癥患者的TSH對TRH（促甲狀腺激素釋放激素）的反應遲鈍，TSH反應隨抑郁癥狀緩解而趨于正常，TSH反應遲鈍的患者預示對抗抑郁藥治療效應好，有人提出根據(jù)治療前后TRH試驗改變指數(shù)（△△TSH）的變化來預測復發(fā)可能性，并認為△△TSH可能有助于醫(yī)生決定何時中止治療，TSH反應遲鈍的病理生理意義不明，有人認為TRH分泌增多，可使垂體TRH受體敏感性降低，因而出現(xiàn)TSH反應遲鈍， （8）各種胺代謝與修正胺假說：有人認為抑郁癥患者腦內(nèi)5-HT含量低下是遺傳決定的物質(zhì)基礎(chǔ)，但必須伴有其他生物胺系統(tǒng)的功能失調(diào)才可導致發(fā)病，即在5-HT偏低的基礎(chǔ)上，若NE增多，就會導致躁狂癥，而如果NE減少，就會導致抑郁發(fā)作，也有研究認為患者發(fā)病不但與生物胺數(shù)量有關(guān)，且與受體敏感性有關(guān)，即當體內(nèi)游離胺減少時，突觸前后膜受體敏感性降低，導致抑郁發(fā)作。

2。生物節(jié)律變化 生物的生理活動水平有與晝夜變動相對應的周期性變化，它是生物在不斷變動的環(huán)境中進化和適應的結(jié)果，人類的體溫，睡眠-覺醒，內(nèi)分泌，消化，代謝和排泄，都有接近24h的生理節(jié)律。

3。腦組織結(jié)構(gòu)改變 Jacoby對50例正常老人（60歲以上）做頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)有腦室擴大的傾向，1983年，Jacoby又對41例老年抑郁癥患者做頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)9例（22%）有腦室擴大，故認為器質(zhì)性腦損害可能在一些老年抑郁癥病人中有重要的病因?qū)W意義，經(jīng)過對上述病人的隨訪，并與無腦室擴大的老年抑郁癥患者比較，發(fā)現(xiàn)具有腦室擴大的老年抑郁癥患者的2年死亡率明顯增加，同時還發(fā)現(xiàn)除腦室擴大外，老年抑郁癥患者還有腦溝增寬，小腦蚓部萎縮，第三腦室擴大，腦密度降低等改變，半數(shù)以上患者的癥狀與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)，病灶前緣越靠近額極，病情就越嚴重，有學者認為，晚發(fā)病的老年性抑郁病患者與早發(fā)病者比較，腦室擴大和皮質(zhì)萎縮更明顯，故腦組織退行性改變可能對晚發(fā)病的老年抑郁癥病因?qū)W意義更為重要，單光束發(fā)射計算機體層攝影術(shù)（SPECT）研究發(fā)現(xiàn)（鄧紅等1997），抑郁癥患者左下額，左前顳及扣帶回皮質(zhì)的局部腦血流顯著下降，而右上額，右下額和內(nèi)側(cè)頂葉，枕葉的局部腦血流也有下降，上額皮質(zhì)局部腦血流還存在兩側(cè)不對稱性，磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者皮質(zhì)下白質(zhì)顯示對MRI信號超敏感，而重癥抑郁癥則表現(xiàn)為殼核容積縮小。

4。遺傳因素與APOE基因 情感障礙有明顯的遺傳傾向，在其病因中，遺傳因素是主要內(nèi)因，起影響遠甚于環(huán)境因素，近年對APOE基因與阿爾茨海默?。ˋD）之間的關(guān)系研究最多，許多研究已明確發(fā)現(xiàn)APOE基因與AD易感性有關(guān)，雖然遺傳因素在老年抑郁癥患者中似乎顯得不太重要，但老年抑郁癥與AD關(guān)系密切，在癥狀學特征，病理，生理或解剖上都可能有類似于AD的變化，而這些特征和變化又與APOE基因密切相關(guān)，所以，APOE基因仍有可能是老年抑郁癥的潛在病因，總結(jié)有關(guān)老年抑郁癥與APOE基因關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，與臨床觀察，病理學和神經(jīng)生化研究及CT，MRI檢查等方面一致，老年抑郁癥與AD還有著共同的遺傳危險因素。

5。心理社會因素 老年期間，一方面是對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，另一方面遭遇各式各樣的心理刺激的機會越來越多，不幸的應激生活事件，如老伴亡故，子女的分居，地位的改變，經(jīng)濟的困窘，疾病纏身，居住地動遷等等，都給予或加重老年人的孤獨，寂寞，無用，無助感，成為心境沮喪，抑郁的根源，長期的生活逆遇或挫折也可產(chǎn)生或誘發(fā)抑郁癥，另外，個性的自卑，壓抑與逆來順受，過分內(nèi)向，對挫折和不幸習慣地采取悲觀的認知態(tài)度與消極被動的應對方式，以及缺乏社會支持（交友甚少），也易產(chǎn)生抑郁癥，Post（1972）報道，92例老年期抑郁癥，78%在發(fā)病前不久有不幸應激生活事件，Paykeil（1978）報道，老年期抑郁癥患者，1/3在病前不久有過生離死別的生活事件，1/4在病前患軀體疾病，其余的也遭遇了諸如退休，經(jīng)濟困難之類的生活事件，國內(nèi)林其根（1978）比較了老年期和青壯年期抑郁癥發(fā)病前生活事件的作用，發(fā)現(xiàn)病前1年內(nèi)，其不幸生活事件發(fā)生率都相當高，青壯年為39.6%，老年為83%，可見，不良生活事件的致病作用在老年人中更為顯著和突出，老年人在生理老化的同時，心理功能也隨之變化，心理防御和心理適應能力減退，一旦遭遇不幸，便不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如果又缺乏社會支持，心理活動的平衡更難維持，有可能導致抑郁癥的發(fā)生，加重或復發(fā)，即使是輕，中度不幸生活事件也可能致病，這一點在老年人具有重要意義。

（二）發(fā)病機制

近年來，有關(guān)情感性障礙發(fā)病機制有一個較新的學說，即晝夜節(jié)律的失同步作用，情感性障礙有反復發(fā)作的病程，每次發(fā)作后恢復良好，可以推想其發(fā)作與生物節(jié)律有關(guān)，預示抑郁癥是在正常生化和生理的晝夜節(jié)律紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生的，Vogel（1980）描述了的臨床表現(xiàn)，特別是睡眠障礙和晝夜性的心境變化，揭示了抑郁癥與節(jié)律同步障礙的關(guān)系，隨年齡增長而發(fā)生的睡眠周期紊亂，表明晝夜問題有可能成為老年期抑郁癥的病因，另據(jù)報道，多巴胺β羥化酶的活性有晝夜節(jié)律，如果此酶節(jié)律改變，可使NE和其前體DA失同步，NE有時過剩（躁狂發(fā)作），有時不足（抑郁發(fā)作），總之，情感性障礙時，生物節(jié)律有改變，并且這種改變與臨床癥狀變化相關(guān)，對于生物節(jié)律變化的機制目前所知甚少，一般認為與單胺和丘腦下部神經(jīng)內(nèi)分泌功能狀態(tài)有密切聯(lián)系，動物實驗中，應激亦可引起晝夜節(jié)律失同步，生物節(jié)律的改變不能看作解釋老年期抑郁癥的一個獨立的模式，它可能是各種生化異常和社會環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

綜上所述的生化，生物節(jié)律，腦組織結(jié)構(gòu)，遺傳基因及心理社會綜合因素，促成老年期抑郁癥的發(fā)生，發(fā)展，通過對老年期抑郁癥的長期隨訪觀察，人們發(fā)現(xiàn)其中的器質(zhì)性癡呆發(fā)生率并不比一般社會人群中的發(fā)病率高，因此，很多學者推測，老年期抑郁癥的發(fā)病也許與某種老化有關(guān)，但在質(zhì)與量上都未達到像癡呆那樣明顯的病變程度。