降糖能減少糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)嗎？強(qiáng)化降糖的冷思考

　　降糖是否真的有利于減少糖尿病心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)？這個(gè)看似簡(jiǎn)單的命題卻耗盡了無數(shù)糖尿病工作者的畢生精力而至今仍未能完全解決。

　　為探究“血糖控制能否預(yù)防并發(fā)癥”，糖尿病醫(yī)生開始了長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的研究，直到1993年，糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）結(jié)果發(fā)表才有了肯定的答案，即長(zhǎng)期高血糖癥與1型糖尿病血管病變相關(guān)，強(qiáng)化降糖能顯著減少1型糖尿病微血管并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥，但降糖對(duì)大血管病（心腦血管）的益處因病例太少而無法定論。為明了強(qiáng)化血糖控制對(duì)預(yù)防大血管病是否肯定益處，國(guó)際糖尿病學(xué)界組織了控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)研究(ACCORD)、強(qiáng)化控糖與糖尿病血管轉(zhuǎn)歸研究(ADVANCE)、美國(guó)退伍軍人糖尿病研究(VADT)等大型臨床終點(diǎn)試驗(yàn)和糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)/糖尿病干預(yù)及并發(fā)癥流行病學(xué)(DCCT/EDIC)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)后續(xù)隨訪試驗(yàn)等，以期攻克難關(guān)。

　　2008年ACCORD研究揭曉：強(qiáng)化降糖非但未能減少心血管疾病事件，反而明顯增加了糖尿病患者的病死率。VADT強(qiáng)化組心血管疾病死亡雖然也增加，但較之標(biāo)準(zhǔn)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　冷思考之一：強(qiáng)化降糖緣何增加病死率？

　　經(jīng)過近一年的冷思考并且對(duì)幾個(gè)其他大試驗(yàn)的對(duì)比分析后，國(guó)際糖尿病、內(nèi)分泌和心臟病學(xué)界已對(duì)上述試驗(yàn)中所發(fā)現(xiàn)的一些新問題達(dá)成了初步的共識(shí)：認(rèn)為可能與對(duì)一群極高危的糖尿病患者采取了不恰當(dāng)?shù)倪^于激進(jìn)的治療策略有關(guān)。這群患者高齡、病程長(zhǎng)（12年以上）、病情嚴(yán)重（HbA1c高），存在粥樣硬化和心血管疾病并發(fā)癥；不恰當(dāng)?shù)倪^于激進(jìn)的治療策略如過度強(qiáng)化降糖，短期內(nèi)將較高水平的HbA1c快速下降達(dá)標(biāo)至＜6%，由此招致嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高達(dá)16%，體重亦增加；用藥種類繁多，可能發(fā)生藥物之間不良交互反應(yīng)等。強(qiáng)化降糖對(duì)病程長(zhǎng)者無益處。

　　冷思考之二：強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)如何進(jìn)行？

　　血糖控制仍是糖尿病治療的基礎(chǔ)。降糖對(duì)1型和2型糖尿病微血管并發(fā)癥和神經(jīng)并發(fā)癥的益處已成定論。問題是：每個(gè)糖尿病患者都需要強(qiáng)化降糖？答案是否定的。

　　適于強(qiáng)化治療的對(duì)象是：早期輕癥患者，強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)以減少心血管疾病事件。其HbA1c目標(biāo)至少應(yīng)＜7%（A級(jí)循證），可＜6.5%。若無低血糖發(fā)生亦可降至6%或以下。

　　對(duì)于病程很長(zhǎng)或預(yù)期壽命不長(zhǎng)的高齡患者、已有明顯粥樣硬化及心血管疾病并發(fā)癥的患者、有多種共患病的晚期糖尿病患者、HbA1c很高（＞10%）的重癥患者、雖經(jīng)多種治療（包括胰島素應(yīng)用）尚難以達(dá)標(biāo)、有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，均不宜強(qiáng)化降糖。

　　關(guān)于達(dá)標(biāo)的速度：經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)表明，降糖切忌過快、過猛，而宜漸進(jìn)平穩(wěn)安全達(dá)標(biāo)。好的治療方案要求對(duì)身體的沖擊小，不增體重，低血糖少。

　　冷思考之三：磺脲類的心血管安全性是好的。

　　美國(guó)大學(xué)聯(lián)合糖尿病究計(jì)劃(UGDP)結(jié)論雖然早已被推翻，但糖尿病學(xué)界一直多少存在對(duì)磺脲類降糖藥心血管安全性的戒心。ADVANCE是以磺脲類為基本治療藥物的臨床大試驗(yàn)，其強(qiáng)化組90%以上用格列齊特緩釋片，平均治療5年以上，未增加心血管病死亡，且大血管病變于4.5年后開始降低，表明格列齊特緩釋片對(duì)心臟是安全的，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于高血糖處理的共識(shí)聲明也將磺脲類列為2型糖尿病首選藥。

　　冷思考之四：防治糖尿病特別是2型糖尿病需要整體治療。

　　防治糖尿病特別是2型糖尿病并非降糖那點(diǎn)事，應(yīng)全面防治其心血管多重危險(xiǎn)因素，包括處理肥胖、高血壓、血脂異常、抗凝、改善胰島素抵抗、改善胰島B細(xì)胞功能和戒煙等。

　　結(jié) 語：

　　眾多臨床終點(diǎn)試驗(yàn)已證明，對(duì)高齡、晚期高度進(jìn)展的糖尿病患者采用激進(jìn)強(qiáng)化降糖，期盼短期內(nèi)“出奇跡”不現(xiàn)實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)大。即使對(duì)早期輕癥患者，強(qiáng)化治療三五年也難見到心血管疾病并發(fā)癥顯著降低?？刂蒲堑哪康闹饕遣话l(fā)生高血糖毒害、不加重臟器功能損害及不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以糖尿病防治最重要的一點(diǎn)就是雖曰降糖達(dá)標(biāo)，但須以人為本；必須中西結(jié)合，旨在標(biāo)本同治；必須“未病先防”，將“養(yǎng)生保健”貫穿防治糖尿病全過程！

　　“我們還需要從更新的角度重新認(rèn)識(shí)2型糖尿病，用更加系統(tǒng)的手段探索2型糖尿病……否則我們就會(huì)落入血糖控制陷阱，不能自拔，浪費(fèi)更多社會(huì)資源，使我們減少2型糖尿病患者的痛苦和延長(zhǎng)其壽命的努力化為泡影?！?/P>