糖尿病足足部感染的診療指南

　　糖尿病足部感染診療指南是對2004年ISDA對糖尿病足部感染治療方案的更新。指南作者利普斯基（Lipsky）說，減少截肢手術(shù)對大多數(shù)患者非常重要，接受截肢手術(shù)患者的5年生存率僅為50%。指南全文見《臨床感染性疾病》（Clin Infect Dis）6月15日刊。

　　指南推薦要點

　　DFI診斷依據(jù)

　　• 足部損傷出現(xiàn)感染的癥狀：炎癥、膿腫和（或）以下的≥2種癥狀，包括紅腫、發(fā)熱、觸痛、疼痛和水腫。

　　• 糖尿病足部感染的高風(fēng)險因素：骨穿刺試驗（+）、有存在30天以上的潰瘍、有足部潰瘍復(fù)發(fā)史、足部外傷、患肢有外周血管疾病、接受過遠(yuǎn)端截肢術(shù)、感覺喪失、腎功能不全和（或）赤腳行走的歷史。

　　DFI治療推薦

　　• 對于未被感染的潰瘍，不須應(yīng)用抗生素。

　　• 迅速、有效地治療足部損傷的感染非常重要。

　　• 所有患感染性潰瘍的患者，均須接受有效的抗生素治療：① 近期未接受抗生素治療的輕中度DFI患者，推薦針對需氧革蘭陽性球菌的藥物治療；② 對于嚴(yán)重感染患者，推薦開始采用廣譜經(jīng)驗性抗生素治療，等待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏數(shù)據(jù)。

　　• 除抗生素治療，對于感染性的足部損傷處理還應(yīng)該包括壞死組織的外科清創(chuàng)術(shù)、正確的包扎、減少損傷部位的壓力，促進(jìn)感染區(qū)域的血液循環(huán)。此外，清創(chuàng)術(shù)后的組織標(biāo)本應(yīng)送去進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。應(yīng)進(jìn)行血管重建手術(shù)治療足部缺血。

　　• 嚴(yán)重感染患者（伴全身性癥狀或代謝紊亂）須住院治療。

　　DFI影像學(xué)評估

　　• 處理足部潰瘍時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行足部影像學(xué)檢查以證實或是排除骨髓炎；損傷組織培養(yǎng)能夠證實致病菌并決定使用哪種細(xì)菌敏感性抗生素。

　　• 盡管X線檢查已經(jīng)足夠，但是磁共振成像（MRI）更敏感，可以特異性地診斷骨髓炎。診斷結(jié)果可通過骨培養(yǎng)和組織學(xué)檢查證實。

　　專家點評

　　DFI，常見而棘手的并發(fā)癥

　　首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院內(nèi)科袁群教授：糖尿病足部感染是糖尿病常見而棘手的并發(fā)癥之一， 其原因與全身狀態(tài)和局部多種因素有關(guān)，一旦出現(xiàn)治療難度較大， 在抗生素使用上往往有別于一般感染。治療基本原則是 盡早獲得病原學(xué)證據(jù)，最好在抗菌治療前留取標(biāo)本做病原體分離、培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便以后指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整; 同時注意在治療過程中應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗， 以隨時根據(jù)菌群變化及敏感程度調(diào)整藥物。對所有糖尿病足感染患者必須考慮有無骨質(zhì)破壞或骨髓炎的問題， 即便看起來比較淺表的傷口。

　　對明確感染者要立即開始經(jīng)驗性治療， 由于絕大多數(shù)糖尿病足的感染多為混合性感染，抗生素的選擇應(yīng)選用廣譜抗生素，以殺菌劑為主，靜脈足量給藥，要足夠療程，特別要考慮到 厭氧革蘭陰性桿菌的控制，因為厭氧菌的培養(yǎng)難度較大， 不能完全根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥。同時也要注意不能完全按照傳統(tǒng)的“循序漸進(jìn)”的方法選擇抗生素，必要時可用“降階梯” 原則指導(dǎo)用藥，“一步猛擊，二步調(diào)整”。

　　同時，正如新指南強調(diào)指出的那樣， 多學(xué)科治療隊伍合作對糖尿病足治療是十分重要的， 其中包括內(nèi)科改善循環(huán)藥物的合理使用 ，局部清創(chuàng)時機的掌握， 下肢血管重建手術(shù)等。另外， 糖尿病足患者往往合并其他慢性并發(fā)癥，特別是肝腎功能不全， 這對抗生素代謝有一定影響。