廣東省健管學(xué)會(huì)年會(huì)召開(kāi)
2016年4月9日,第五屆華南地區(qū)健康管理論壇暨2016 廣東省健康管理學(xué)會(huì)、廣東省健康服…[詳細(xì)]
正常情況下結(jié)膜囊內(nèi)可存有細(xì)菌,大約90%的人結(jié)膜囊內(nèi)可分離出細(xì)菌,其中35%的人更可分離出一種以上的細(xì)菌,這些正常菌群主要是表皮葡萄球菌(>60%),類(lèi)白喉?xiàng)U菌(35%)和厭氧的痤瘡丙酸桿菌,這些細(xì)菌可通過(guò)釋放抗生素樣物質(zhì)和代謝產(chǎn)物,減少其它致病菌的侵襲。當(dāng)致病菌的侵害強(qiáng)于宿主的防御機(jī)能或宿主的防御機(jī)能受到破壞的情況下,如干眼癥,長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素等,即可發(fā)生感染。患者眼部有結(jié)膜炎癥和膿性滲出物時(shí),應(yīng)懷疑細(xì)菌性結(jié)膜炎。按發(fā)病快慢可分為超急性(24小時(shí)內(nèi))、急性或亞急性(幾小時(shí)至幾天)、慢性(數(shù)天至數(shù)周)。按病情的嚴(yán)重情況可分為輕、中、重度。急性結(jié)膜炎患者均有不同程度的結(jié)膜充血和結(jié)膜囊膿性、粘液性或粘膿性分泌物。急性結(jié)膜炎通常有自限性,病程在2周左右,局部有效治療可以減少發(fā)病率和疾病持續(xù)時(shí)間,給予敏感抗生素治療后,在幾天內(nèi)痊愈。慢性結(jié)膜炎無(wú)自限性,治療較棘手。
【病因】 常見(jiàn)的致病細(xì)菌見(jiàn)下表:
各型細(xì)菌性結(jié)膜炎的常見(jiàn)病原體
發(fā)病快慢 病情 常見(jiàn)病原菌
慢性 輕至中度 金黃色葡萄球菌
(由數(shù)天至數(shù)周) Morax-Axenfeld雙桿菌
變形桿菌
大腸桿菌
假單胞菌屬
急性或亞急性 中至重度 流感嗜血桿菌
(幾小時(shí)至幾天) 肺炎鏈球菌
Koch-Week桿菌
金黃色葡萄球菌
超急性 重度 萘瑟淋球菌
( 24小時(shí)內(nèi)) 萘瑟腦膜炎球菌
其他較少見(jiàn)的細(xì)菌有結(jié)核分支桿菌、白喉?xiàng)U菌等。
慢性結(jié)膜炎可由急性結(jié)膜炎治療不當(dāng)演變而來(lái),也可能為Morax-Axenfeld雙桿菌、鏈球菌或其他毒力不強(qiáng)的菌類(lèi)感染后一開(kāi)始就呈慢性炎癥過(guò)程,發(fā)病無(wú)季節(jié)性。還可由不良環(huán)境刺激如粉塵和化學(xué)煙霧等、眼部長(zhǎng)期應(yīng)用有刺激性的藥物、屈光不正、煙酒過(guò)度、睡眠不足等等引起。很多患者同時(shí)存在瞼內(nèi)翻倒睫,以及慢性淚囊炎、慢性鼻炎等周?chē)M織炎癥。
【臨床表現(xiàn)】 急性乳頭狀結(jié)膜炎伴有卡他性或粘膿性滲出物者是多數(shù)細(xì)菌性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)。起先單眼發(fā)病,通過(guò)手接觸傳播后波及雙眼;颊哐鄄看碳じ泻统溲块g醒來(lái)瞼緣有分泌物,起初分泌物呈較稀的漿液性,隨病情進(jìn)展變成粘液性及膿性。偶有眼瞼水腫,視力一般不受影響,角膜受累后形成斑點(diǎn)狀上皮混濁可引起視力下降。細(xì)菌性結(jié)膜炎乳頭增生和濾泡形成的嚴(yán)重程度取決于細(xì)菌毒力包括侵襲力。白喉?xiàng)U菌和溶血性鏈球菌可引起瞼結(jié)膜面膜或偽膜形成。
(一)超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 由萘瑟氏菌屬細(xì)菌(淋球菌或腦膜炎球菌)引起。其特征為,潛伏期短(10小時(shí)至2~3天不等),病情進(jìn)展迅速,結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物。約有15%~40%患者可迅速引起角膜混濁,浸潤(rùn),周邊或中央角膜潰瘍,治療不及時(shí),幾天后可發(fā)生角膜穿孔,嚴(yán)重威脅視力。其他并發(fā)癥包括前房積膿性虹膜炎、淚腺炎和眼瞼膿腫。淋球菌性結(jié)膜炎成人主要是通過(guò)生殖器-眼接觸傳播而感染,新生兒主要是分娩時(shí)經(jīng)患有淋球菌性陰道炎的母體產(chǎn)道感染,發(fā)病率大約為0.04%。萘瑟氏腦膜炎球菌性結(jié)膜炎最常見(jiàn)患病途徑是血源性播散感染,也可通過(guò)呼吸道分泌物傳播。成人淋球菌性結(jié)膜炎較腦膜炎球菌性結(jié)膜炎更為常見(jiàn),而腦膜炎球菌性結(jié)膜炎多見(jiàn)于兒童,通常為雙眼性,潛伏期僅為數(shù)小時(shí)至1天,表現(xiàn)類(lèi)似淋球菌性結(jié)膜炎,嚴(yán)重者可發(fā)展成化膿性腦膜炎,危及患者的生命。兩者在臨床上往往難以鑒別,兩種致病菌均可引起全身擴(kuò)散,包括敗血癥。特異性診斷方法需要培養(yǎng)和糖發(fā)酵試驗(yàn)。近年來(lái),奈瑟菌屬出現(xiàn)青霉素耐藥菌群,因此藥物敏感試驗(yàn)非常重要。
新生兒淋球菌性結(jié)膜炎 潛伏期2~5天者多為產(chǎn)道感染,出生后7天發(fā)病者為產(chǎn)后感染。雙眼常同時(shí)受累。有畏光、流淚,眼瞼高度水腫,重者突出于瞼裂之外,可有假膜形成。分泌物由病初的漿液性很快轉(zhuǎn)變?yōu)槟撔,膿液量多,不斷從瞼裂流出,故又有“膿漏眼”之稱(chēng)。常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。嚴(yán)重病例可并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。感染的嬰兒可能還有并發(fā)其他部位的化膿性炎癥,如關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥等。
(二)急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 又稱(chēng)“急性卡他性結(jié)膜炎”,俗稱(chēng)“紅眼病”,傳染性強(qiáng)多見(jiàn)于春秋季節(jié),可散發(fā)感染,也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場(chǎng)所。發(fā)病急,潛伏期1~3天,兩眼同時(shí)或相隔1~2天發(fā)病。發(fā)病3~4天時(shí)病情達(dá)到高潮,以后逐漸減輕,病程多小于3周。最常見(jiàn)的致病菌是肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。病原體可隨季節(jié)變化,有研究顯示冬天主要是肺炎雙球菌引起的感染,流感嗜血桿菌性結(jié)膜炎則多見(jiàn)于春夏時(shí)期。
(1)金黃色葡萄球菌通過(guò)釋放外毒素和激活生物活性物質(zhì)如溶血素、溶纖維蛋白溶酶、凝固酶等引起急性化膿性結(jié)膜炎;颊叨喟橛胁緣炎,任何年齡均可發(fā)病,晨起由于粘液膿性分泌物糊住眼瞼而睜眼困難,較少累及角膜。表皮葡萄球菌引起的結(jié)膜炎少見(jiàn)。
(2)肺炎雙球菌性結(jié)膜炎有自限性,兒童發(fā)病率高于成人。潛伏期大約2天,結(jié)膜充血、粘膿性分泌物等癥狀在2~3天后達(dá)到頂點(diǎn)。上瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜可有結(jié)膜下出血,球結(jié)膜水腫。可有上呼吸道癥狀,但很少引起肺炎。
(3)流感嗜血桿菌是兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎的最常見(jiàn)病原體,成人中也可見(jiàn)。潛伏期約24小時(shí),臨床表現(xiàn)為充血、水腫、球結(jié)膜下出血,膿性或粘液膿性分泌物,癥狀3-4天達(dá)到高峰,在開(kāi)始抗生素治療后7-10天癥狀消失,不治療可復(fù)發(fā)。流感嗜血桿菌III型感染還可并發(fā)卡他性邊緣性角膜浸潤(rùn)或潰瘍。兒童流感嗜血桿菌感染可引起眶周蜂窩織炎,部分患者伴有體溫升高、身體不適等全身癥狀。
(4)其它 白喉?xiàng)U菌引起的急性膜性或假膜性結(jié)膜炎,20世紀(jì)初開(kāi)始使用白喉?xiàng)U菌類(lèi)毒素后發(fā)病率明顯下降,如今白喉?xiàng)U菌性結(jié)膜炎偶見(jiàn)于兒童咽白喉患者,最初,眼瞼紅、腫、熱、痛,可有耳前淋巴結(jié)腫大,嚴(yán)重病例球結(jié)膜面可有灰白色-黃色膜和假膜形成,壞死脫落后形成瘢痕。角膜潰瘍少見(jiàn),但一旦累及很容易穿孔。白喉毒素可致眼外肌和調(diào)節(jié)麻痹,干眼、瞼球粘連、倒睫和瞼內(nèi)翻是白喉?xiàng)U菌性結(jié)膜炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。本病有強(qiáng)傳染性,需全身使用抗生素。
其他少見(jiàn)的急性化膿性結(jié)膜炎有:摩拉克氏菌結(jié)膜炎在免疫力低下和酗酒人群中可見(jiàn),假單胞菌屬、埃希氏菌屬、志賀氏菌和梭菌屬等偶可引起單眼感染,眼瞼腫脹,球結(jié)膜水腫,可有假膜形成,極少累及角膜。
(三)慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎 可由急性結(jié)膜炎演變而來(lái),或毒力較弱的病原菌感染所致。多見(jiàn)于鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎病人,或慢性瞼緣炎或瞼板腺功能異常者。金黃色葡萄球菌和摩拉克菌是慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的兩種病原體。
慢性結(jié)膜炎進(jìn)展緩慢,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。癥狀多種多樣,主要表現(xiàn)為眼癢,燒灼感,干澀感,眼刺痛及視力疲勞。結(jié)膜輕度充血,可有瞼結(jié)膜增厚、乳頭增生,分泌物為粘液性或白色泡沫樣。摩拉克菌可引起眥部結(jié)膜炎,伴外眥角皮膚結(jié)痂、潰瘍形成及瞼結(jié)膜乳頭和濾泡增生。金黃色葡萄球菌引起者常伴有潰瘍性瞼緣炎或角膜周邊點(diǎn)狀浸潤(rùn)。
【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等檢查,可以診斷。結(jié)膜刮片和分泌物涂片通過(guò)Gram's和Giemsa染色可在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞和細(xì)菌。為明確病因和指導(dǎo)治療,對(duì)于伴有大量膿性分泌物者、結(jié)膜炎嚴(yán)重的兒童和嬰兒,及治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),有全身癥狀的還應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。
【治療】去除病因,抗感染治療,在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí),醫(yī)生應(yīng)開(kāi)始局部使用廣譜抗生素,確定致病菌屬后給予敏感抗生素。根據(jù)病情的輕重可選擇結(jié)膜囊沖洗、局部用藥、全身用藥或聯(lián)合用藥。切勿包扎患眼,但可配戴太陽(yáng)鏡以減少光線(xiàn)的刺激。超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎治療應(yīng)在診斷性標(biāo)本收集后立即進(jìn)行,以減少潛在的角膜及全身感染的發(fā)生,局部治療和全身用藥并重。成人急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎一般選擇滴眼液。兒童則選擇眼膏,避免滴眼液隨哭泣時(shí)眼淚排除,而且其作用時(shí)間更長(zhǎng)。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎治療基本原則與急性結(jié)膜炎相似,需長(zhǎng)期治療,療效取決于患者對(duì)治療方案的依從性。各類(lèi)型結(jié)膜炎波及角膜時(shí)應(yīng)按角膜炎治療原則處理。
1. 局部治療
(1)當(dāng)患眼分泌物多時(shí),可用無(wú)刺激性的沖洗劑如3%硼酸水或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。沖洗時(shí)要小心操作,避免損傷角膜上皮,沖洗液勿流入健眼,以免造成交叉?zhèn)魅尽?/p>
(2)局部充分滴用有效的抗生素眼水和眼藥膏。急性階段每1~2小時(shí)1次。革蘭氏陽(yáng)性菌所致者可局部使用:5000~10000 U /ml青霉素、15%磺胺醋酰鈉、0.1%利福平、桿菌肽、甲氧芐啶-多粘菌素B(Trimethoprim-Ppolymyxin B)、0.5%氯霉素等眼藥水頻點(diǎn)和紅霉素、桿菌肽-多粘菌素B眼膏等抗生素眼藥膏。革蘭氏陰性菌所致者可選用氨基糖甙類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物,如0.3%慶大霉素、0.3%妥布霉素、0.3%環(huán)丙沙星、0.3%氧氟沙星眼藥水或眼藥膏。在特殊情況下,可使用合成抗生素滴眼液。如甲氧苯青霉素耐藥性葡萄球菌性結(jié)膜炎可使用5 mg/ml萬(wàn)古霉素滴眼液。慢性葡萄球菌性結(jié)膜炎對(duì)用桿菌肽和紅霉素反應(yīng)良好,還可適當(dāng)應(yīng)用收斂劑如0.25%硫酸鋅眼水。
2. 全身治療:
(1)奈瑟氏菌性結(jié)膜炎應(yīng)全身及時(shí)使用足量的抗生素,肌注或靜脈給藥。
(2) 流感嗜血桿菌感染而致的急性細(xì)菌性結(jié)膜炎或伴有咽炎或急性化膿性中耳炎的患者局部用藥的同時(shí)應(yīng)口服頭孢類(lèi)抗生素或利福平。
(3)慢性結(jié)膜炎的難治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服強(qiáng)力霉素。
【預(yù)防】
1.嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生和集體衛(wèi)生。提倡勤洗手、洗臉和不用手或衣袖拭眼。
2.急性期患者需隔離,以避免傳染,防止流行。一眼患病時(shí)應(yīng)防止另眼感染。
3.嚴(yán)格消毒病人用過(guò)的洗臉用具、手帕及接觸的醫(yī)療器皿。
4.醫(yī)護(hù)人員在接觸病人之后必須洗手消毒以防交叉感染。必要時(shí)應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。
5.新生兒出生后應(yīng)常規(guī)立即用1%硝酸銀眼藥水滴眼1次或涂0.5%四環(huán)素眼藥膏,以預(yù)防新生兒淋菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎。
(責(zé)任編輯:張炯光 )
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