肝硬化性腎損害病因

肝硬化性腎損害是由什么原因引起的？

（一）發(fā)病原因

引起肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎，慢性酒精中毒，營養(yǎng)缺乏，腸道感染，藥物或工業(yè)毒物中毒及慢性心功能不全等，肝硬化時引起腎小球彌漫性硬化病變使腎臟解剖和功能發(fā)生異常。

（二）發(fā)病機(jī)制

肝性腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制還不清楚，目前多認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

1、與免疫復(fù)合體有關(guān) 在腎小球沉積物有顯著的IgA沉積，至于抗原可能來自消化道的細(xì)菌，病毒或食物成分，由于肝硬化肝細(xì)胞庫普弗細(xì)胞功能障礙，病變肝臟不能清除來自腸道的外源性抗原，再由于側(cè)支循環(huán)形成等，使這些抗原物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理直接進(jìn)入血循環(huán)而激發(fā)抗體的產(chǎn)生，有報告肝硬化患者血清中常有較高的大腸埃希桿菌抗體和免疫球蛋白，其水平與肝組織學(xué)改變一致，即肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和纖維化程度越嚴(yán)重，它們的水平越高，動物實(shí)驗(yàn)也證明類似的變化，由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演變而來，也有不少肝硬化患者血清中長期攜帶HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫復(fù)合體可導(dǎo)致腎小球損傷，而自身免疫機(jī)制在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起一定的作用。

2、腎血流動力學(xué)的改變 在失代償性肝硬化中，腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量變化范圍廣泛，從超正常值到嚴(yán)重的腎功能衰竭，這種異常值的發(fā)生機(jī)制不清楚，超正常值幾乎沒有受到注意[菊粉清除值>200ml/（min·1.73m2）]，許多病例腎小球?yàn)V過率正常，但重病患者的腎小球?yàn)V過率（GFR）和腎血漿流量大都減低，腎血流動力學(xué)下降的機(jī)制不明，可能繼發(fā)于體內(nèi)循環(huán)變化，肝硬化時總血漿容量增加，但由于它的分布集中于門脈和內(nèi)臟的血管床，使有效血漿容量減低，失代償性肝硬化患者的腎皮質(zhì)缺血，腎血漿流量降低，用133I馬尿酸鈉測定肝硬化患者腎內(nèi)血漿流量有重新分布的證據(jù)，并有腎皮質(zhì)淺表區(qū)血管收縮，給GFR減退和正常的患者以間羥胺發(fā)現(xiàn)菊粉和肌酐清除率有暫時的增加，證明血管活性藥能較快地改變腎小球?yàn)V過率，給失代償性肝硬化患者以前列腺素A，腎小球?yàn)V過率，腎血漿流量和尿鈉排泄均增高，給肝硬化伴有腹水的患者以血管緊張素，則引起利鈉和利尿，腹水引起的腹內(nèi)壓力增高，可影響腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量，隨腹腔穿刺放液，連續(xù)測定腎小球?yàn)V過率和有效腎血漿流量，發(fā)現(xiàn)在行穿刺術(shù)后的1h內(nèi)均有明顯的上升，采取俯臥位躺著，腎小球?yàn)V過率有暫時的改善，移去少量腹水，心臟輸出可暫時增高，而移去大量腹水則心輸出量下降，因腹水重新產(chǎn)生造成血漿容量減少所致。

3、鈉排泄受損 許多研究證明失代償?shù)拈T脈性肝硬化患者常有顯著的鈉潴留，排出的尿液幾乎不含鈉，鈉負(fù)荷時形成腹水和水腫，并有晚上鈉排出增加的顛倒情況，尿中氯化鈉的排出取決于腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收，從 肝硬化患者和動物實(shí)驗(yàn)中證明所有腎單位節(jié)段都增加氯化鈉的重吸收。

肝硬化時腎小管對氯化鈉重吸收增加的機(jī)制還不清楚，可能有以下幾個因素：腎血流動力學(xué)，腎小管周圍物理因素，醛固酮和利鈉激素，不能用單一因素來解釋全部臨床和實(shí)驗(yàn)情況，有證據(jù)強(qiáng)力支持肝硬化中鈉潴留的機(jī)制為有效循環(huán)血漿容量的減少，將鈉潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到頭頸可引起利鈉和利尿，這是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而總血容量和血漿成分沒有改變，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)與鹽皮質(zhì)激素有關(guān)，肝硬化患者的血漿醛固酮增高，由于腎上腺分泌增加，乃腎素-血管緊張素刺激的結(jié)果，使激素降解代謝降低，但有證據(jù)認(rèn)為醛固酮在肝硬化氯化鈉潴留中僅起有限的作用，因?yàn)橐种迫┕掏荒馨l(fā)生利鈉，而鈉矚潴留，水腫和腹水能發(fā)生在醛固酮分泌過多的肝硬化中，以上說明鹽潴留尚有其他機(jī)制參與，認(rèn)為可能有一種抑制近端腎單位重吸收鈉的因素，當(dāng)其活性減少時每個腎單位內(nèi)腎小球?yàn)V過率降低和腎內(nèi)血流量改變，皮質(zhì)表面腎單位（相對的鈉損失者）到皮質(zhì)近髓腎單位（相對的鈉潴留者）的濾液重新分配，動物實(shí)驗(yàn)的鈉潴留中，腎小管周圍物理因素如濾過分?jǐn)?shù)增加后膠體滲透壓增高很重要。

腎小管性酸中毒可以是一種全身性免疫疾病的腎臟表現(xiàn)，從這些患者（慢活肝，原發(fā)性膽汁性肝硬化，隱原性肝硬化）的腎活檢中可顯示遠(yuǎn)曲小管和間質(zhì)組織被致敏的單核細(xì)胞或自身抗體所損害，其特點(diǎn)相似于尸體供腎移植后，因免疫學(xué)損害而發(fā)生的腎小管性酸中毒，自身免疫肝病患者的肝細(xì)胞表面抗原與Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反應(yīng)，而這種蛋白質(zhì)存在于髓襻升支和遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞，在自身免疫性肝病伴有腎小管性酸中毒的患者中產(chǎn)生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗體的有91%，此外，動物實(shí)驗(yàn)顯示患者的淋巴細(xì)胞對腎小管細(xì)胞有細(xì)胞毒作用，腎臟損害主要在遠(yuǎn)端腎小管可能與以上機(jī)制有關(guān)。

原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生腎小管性酸中毒的另一個發(fā)病機(jī)制可能與銅代謝紊亂有關(guān)，銅主要通過膽汁排泄，當(dāng)疾病進(jìn)展引起膽道阻塞，銅不能從 肝排泄，則主要依靠血漿銅藍(lán)蛋白的產(chǎn)生，但肝病中銅藍(lán)蛋白合成速率降低，因此發(fā)生全身性銅潴留，銅毒性損害腎小管，在肝豆?fàn)詈俗冃?，全身組織（肝，腎，腦和角膜）有銅沉積，血清銅降低而尿中銅排泄增加，損害腎小管尿酸化作用，表現(xiàn)為近端型和遠(yuǎn)端型，歸因于銅毒性的直接損害，并認(rèn)為是可逆的，隨著應(yīng)用青霉胺長期治療，促使銅從體內(nèi)排出后可得到改善。