產(chǎn)時感染是乙肝病毒母嬰傳播的最主要方式

在臨床工作和網(wǎng)絡(luò)咨詢過程中，經(jīng)常遇到很多已經(jīng)或計劃懷孕的女性慢性HBV 感染者詢問有關(guān)如何防止嬰兒感染乙肝的問題，以往對該問題的認(rèn)識有很多分歧和疑問，但隨著大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的累積，認(rèn)識已漸趨成熟。下面就大家關(guān)心的幾個問題做一下分別的闡述。

1、母嬰傳播的主要途徑

主要有三個

⑴宮內(nèi)感染：多發(fā)生于妊娠晚期，由于胎盤的老化受損，母體血液中的病毒突破胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)。

⑵產(chǎn)時感染：分娩過程中新生兒難免暴露于含HBV的母體血液或分泌物，這也是母嬰傳播的最主要方式。

⑶接觸感染：新生兒出生后與患者密切接觸而感染。

2、如何阻斷母嬰傳播

⑴乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷：從最初的單純疫苗阻斷到后來的球蛋白和疫苗聯(lián)合阻斷，各家成功率報道不一。目前我國的慢性乙型肝炎防治指南對此有明確的建議，具體方法為新生兒出生后24小時內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在12 小時內(nèi)，越早越好，劑量不低于100 IU，同時在不同部位接種10微克重組酵母或20 微克中國倉鼠目卵母細(xì)胞乙肝疫苗（嬰兒出生升后1、6個月還需再次接種乙肝疫苗，也有建議出生后一個月再注射一次HBIG），阻斷成功率可達(dá)95%以上。此方法主要針對新生兒而未考慮母體的因素，由于部分孕婦為非活動性HBsAg攜帶者，母體血液中HBVDNA水平非常低，所以，造就了如此高的阻斷成功率。如果根據(jù)母體的HBVDNA水平做細(xì)化分類，結(jié)果可能會有所折扣。

⑵妊娠期間的抗病毒治療

我國2010年的乙肝防治指南共識指出：

① 當(dāng)孕婦ALT升高，HBVDNA陽性時應(yīng)盡早抗病毒治療，目的是防治肝炎發(fā)作和肝功能失代償，同時可降低母嬰垂直傳播。

② 處于免疫耐受期的孕婦，原則上可不必抗病毒治療。

③ 第一胎聯(lián)合阻斷失敗的孕婦再懷孕時應(yīng)及時抗病毒治療。

④ 肝炎活動期的孕婦，懷孕3個月后開始抗病毒治療更安全。

⑤ 孕婦抗病毒治療的藥物可選擇拉米夫定、替比夫定或替諾福韋。

⑥ 孕婦ALT正常，HBVDNA大于10的7次方，可以在懷孕晚期口服抗病毒藥物，如果病毒被抑制，可以降低感染的機(jī)會。

⑦母親HBVDNA 小于10的8次方，聯(lián)合免疫阻斷的成功率大于90%。

⑶母乳喂養(yǎng)的安全性 目前公認(rèn)的觀點是經(jīng)過規(guī)范的聯(lián)合免疫后，可以母乳喂養(yǎng)。

3、目前尚存在的爭議

⑴懷孕后期孕婦是否需要注射乙肝免疫球蛋白 目前多數(shù)的證據(jù)來自國內(nèi)，但國內(nèi)的研究均非隨機(jī)對照試驗（RCT），缺乏足夠的說服力，世界衛(wèi)生組織及我國衛(wèi)生部均無此建議。主要的疑問是，如此小劑量的HBIG是否足以中和孕婦體內(nèi)的病毒？是否會導(dǎo)致 HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，有可能影響現(xiàn)有疫苗的療效發(fā)揮。因此不建議孕婦注射。

⑵孕婦是否可以通過服用抗病毒藥物來阻斷和減少母嬰傳播 目前公認(rèn)的事實是孕婦高病毒載量是導(dǎo)致免疫阻斷失敗的主要原因。因此，有人嘗試在妊娠后期讓孕婦預(yù)防性的服用抗病毒藥物，但國內(nèi)外報道的效果不一。相對得到大家認(rèn)同的觀點是，對于HBVDNA大于10的8次方拷貝/ml的孕婦，可以在妊娠最后1-3個月口服 拉米夫定等藥物治療。但要注意的幾點是：妊娠結(jié)束后如何、何時停藥，停藥后是否會給孕婦帶來疾病發(fā)作的風(fēng)險？孕婦發(fā)生耐藥的風(fēng)險是否增加？是否會給后續(xù)的治療帶來風(fēng)險？因此，醫(yī)生可以推薦但首先要爭取患者及家屬的同意。

總之，母嬰垂直傳播的阻斷具有非常重要的意義，尤其是在我們這樣一個以母嬰傳播為主要傳染途徑的國家，可以說對于能否最終戰(zhàn)勝和消除乙肝具有決定性的意義。