母乳喂養(yǎng)分情況 彭劼談妊娠期慢乙肝的預(yù)防和治療策略

　　慢性乙肝和妊娠相互影響，慢乙肝能增加產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)，妊娠反過(guò)來(lái)又會(huì)加重原有的肝損傷，所以妊娠期抗病毒治療有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師彭劼教授在參加暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院舉辦的《乙肝病毒及其他相關(guān)病毒感染孕婦的圍生期管理研討班》上指出，慢性乙肝的孕婦妊娠前后的管理是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，除了孕期的管理，還包括孕前和產(chǎn)后管理。

彭劼教授講課中

　　乙肝病毒的傳播途徑有垂直傳播和水平傳播，垂直傳播包括功能感染和圍產(chǎn)期傳播等，水平傳播包括日常生活接觸感染，醫(yī)院內(nèi)傳播，母嬰傳播，靜脈吸毒，性接觸，輸血及血制品等。彭劼教授說(shuō)，妊娠乙肝患者做好HBV免疫和預(yù)防對(duì)新生兒健康有重大的影響，感染HBV的嬰兒，85%-95%將成為慢性HBV感染患者，致病率和致死率顯著提高，爆發(fā)性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)高于其他年齡段的感染。

　　妊娠和慢乙肝的相互影響

　　彭劼教授說(shuō)，妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，可加重肝病的負(fù)擔(dān)，使原有肝損傷加重。如果妊娠期母體出現(xiàn)免疫耐受，可導(dǎo)致肝炎病毒載量升高，ALT水平下降；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝臟內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體的肝臟來(lái)完成，這些可加重肝臟負(fù)擔(dān)；母體新陳代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗多，不利于肝臟病變的恢復(fù)，可導(dǎo)致肝臟疾病的加重。

　　同時(shí)，慢乙肝對(duì)妊娠也有影響。有研究顯示，HBsAg攜帶狀態(tài)與妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血、先兆流產(chǎn)相關(guān)，而慢性HBV感染導(dǎo)致胎兒Apgar評(píng)分降低；如果母體合并肝功能?chē)?yán)重異常，易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)，對(duì)胎兒也可產(chǎn)生不良影響，如低體重，胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等。

　　妊娠期慢乙肝的預(yù)防和治療策略

　　彭劼教授指出，妊娠期間讓母體無(wú)肝炎活動(dòng)，無(wú)疾病進(jìn)展，嬰兒不感染HBV，是妊娠慢乙肝患者治療的目標(biāo)。在這個(gè)目標(biāo)基礎(chǔ)上，治療可采用定期檢測(cè)、新生兒免疫以及母體治療等方法。

　　定期檢測(cè)乙肝兩對(duì)半，HBV DNA水平，肝功能，肝臟炎癥情況，可以評(píng)估孕婦是否發(fā)生肝硬化，是否合并感染（HCV或HIV），評(píng)估是否需要抗病毒治療。

　　新生兒免疫，包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，主動(dòng)免疫是在新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)、1月、6月分別接種一針10μg-20μg的重組乙肝疫苗，也就是常說(shuō)的“0、1、6”，其中出生后的第一針乙肝疫苗，越早注射預(yù)防效果越好。如果是乙肝陽(yáng)性的母親，可加多一次乙肝疫苗，時(shí)間是“0、1、3、6”；被動(dòng)免疫是指新生兒出生后24小時(shí)（12小時(shí)內(nèi)最佳）注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，劑量是100iu-300iu。

　　母體治療包括抗病毒治療，降低病毒載量和傳播風(fēng)險(xiǎn)，減少母體肝炎活動(dòng)，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。

　　計(jì)劃懷孕及意外懷孕怎么辦？

　　對(duì)于計(jì)劃懷孕的HBV感染婦女，彭劼教授建議，要做基本的評(píng)估，包括乙肝表面抗原和e抗原，anti-Hbe、HBV DNA，肝病嚴(yán)重程度以及合并感染等情況。如果DNA水平低，沒(méi)有明顯的纖維化，可以暫時(shí)不需要抗病毒治療，只需要在妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)；如果DNA水平高，有纖維化但沒(méi)有肝硬化，懷孕前要先進(jìn)行治療。

　　對(duì)于正在抗病毒治療的婦女意外懷孕，彭劼教授說(shuō)，臨床現(xiàn)在暫時(shí)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，需要個(gè)體化治療。有兩個(gè)選擇：①暫時(shí)停藥，全程監(jiān)測(cè)病毒水平，妊娠第三階段再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，但只適用于肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴(yán)重反彈或疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性較小的患者；②全程持續(xù)抗病毒治療，但應(yīng)改為L(zhǎng)MV/TDF/LdT。

　　產(chǎn)后治療及新生兒母乳喂養(yǎng)

　　HBV婦女產(chǎn)后停用核苷類(lèi)藥物治療可能導(dǎo)致肝炎反彈，因此應(yīng)該在產(chǎn)后繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)病毒水平，根據(jù)具體情況決定抗病毒治療是否繼續(xù)，如果患者是進(jìn)展性肝炎活動(dòng)，或者肝硬化則需要繼續(xù)抗病毒治療，不能停藥。

　　關(guān)于新生兒可否母乳喂養(yǎng)這個(gè)問(wèn)題，目前臨床上提倡母乳喂養(yǎng)，但是也要有所注意。彭劼教授說(shuō)，如果新生兒已經(jīng)及時(shí)接受主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加新生兒感染的危險(xiǎn)；如果產(chǎn)婦繼續(xù)接受抗病毒治療，則需要謹(jǐn)慎決定是否哺乳，因?yàn)檫@些藥物在哺乳期對(duì)新生兒的安全性尚未得到證實(shí)。>>>>懷孕分娩專(zhuān)題：乙肝女性懷孕分娩與寶寶喂養(yǎng)

    彭劼教授簡(jiǎn)介：

    南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)青年委員、廣東省感染病學(xué)會(huì)常委兼秘書(shū)、廣東省肝病學(xué)會(huì)理事、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T。1989年畢業(yè)于第一軍醫(yī)大學(xué)，從事肝病的臨床、教學(xué)、科研工作20余年，熟悉急慢性病毒性肝炎和脂肪肝及肝硬化的診治，擅長(zhǎng)肝組織臨床病理，并結(jié)合肝組織病理指導(dǎo)慢性肝炎的抗病毒治療。發(fā)表科研論文50余篇，曾獲軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、廣東省“五四”青年獎(jiǎng)，榮立軍隊(duì)三等功1次。

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