大咯血的治療方法有哪些

通常大咯血是指：1次咯血量超過(guò)100ml，或24h內(nèi)咯血量超過(guò)600ml以上者。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過(guò)分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進(jìn)行綜合判斷。對(duì)那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故對(duì)這類病人亦應(yīng)按照大咯血的救治原則進(jìn)行救治。那么，大咯血的治療方法有哪些？

1。一般處理

對(duì)大咯血病人要求絕對(duì)臥床休息，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理，咯血期間，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動(dòng)，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死，同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張，如病人精神過(guò)度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注，對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3次/d，必要時(shí)可給予可待因15～30mg，口服，3次/d，但對(duì)年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥，對(duì)肺功能不全者，禁用嗎啡，哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

2。止血治療

（1）藥物止血：

①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的，具體用法：垂體后葉素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注（10～15min注畢）；或垂體后葉素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，靜滴，必要時(shí)6～8h重復(fù)1次，用藥過(guò)程中，若病人出現(xiàn)頭痛，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶，腹痛，便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度，對(duì)患有高血壓，冠心病，動(dòng)脈硬化，肺源性心臟病，心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。

②血管擴(kuò)張劑：通過(guò)擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用，造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的，對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓，冠心病，肺心病及妊娠等患者尤為適用，常用的有：

A。酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右，治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息，對(duì)血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。

B。普魯卡因：常用劑量為50mg 25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h;或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d，首次用此藥者，應(yīng)作皮試。

③阿托品，山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對(duì)大咯血病人亦有較好的止血效果，此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。

④一般止血藥：主要通過(guò)改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用，如：

A。 氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通過(guò)抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用，具體用法：氨基己酸（EACA） 6.0g 5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d;或氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g 25%葡萄糖液20～40ml中，緩慢靜注，2次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g 5%葡萄糖液250ml中，靜滴，1～2次/d。

B。酚磺乙胺：具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果：具體用法：酚磺乙胺0.25g 25%葡萄糖液40m1，靜注，1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。

C。巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過(guò)分離和提純而制備的一種凝血酶，每安瓿含1個(gè)克氏單位（KU）的巴曲酶，注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血時(shí)間會(huì)縮短至1/2或1/3，其效果可保持2～3 天，本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無(wú)血栓形成之危險(xiǎn)，本品可供靜脈或肌內(nèi)注射，也可供局部使用，成人每天用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU，注意用藥過(guò)量會(huì)使其功效下降。

此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）；參與凝血酶原合成的維生素K;對(duì)抗肝素的魚(yú)精蛋白以及中藥云南白藥，各種止血粉等，鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。

（2）支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用：對(duì)采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，其目的：一是明確出血部位；二是清除氣道內(nèi)的陳血；三是配合血管收縮劑，凝血酶，氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血，出血較多時(shí)，一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血，然后通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進(jìn)行止血，目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：

①支氣管灌洗：采用4℃冰生理鹽水50ml，通過(guò)纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min后吸出，連續(xù)數(shù)次，一般每個(gè)病人所需的灌洗液總量以500ml為宜，國(guó)外曾報(bào)道了1組23例大咯血病人，采用此方法治療后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2例患者在灌洗后幾天再度出血，但第2次采用同樣方法灌洗后出血停止，筆者亦曾多次采用此法治療大咯血病人，收效甚佳，推測(cè)冰鹽水灌洗使得局部血管收縮，血流減慢，從而促進(jìn)了凝血。

②局部用藥：通過(guò)纖維支氣管鏡將（1∶20000）腎上腺素溶液1～2ml，或（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用，止血效果肯定，另外還有人報(bào)道，在40U/ml的凝血酶溶液5～10m1中，加入2%的纖維蛋白原溶液5～10ml，混勻后滴注在出血部位，其止血效果更好。

③氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過(guò)導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達(dá)到止血的目的，同時(shí)還可防止因出血過(guò)多導(dǎo)致的血液溢入健肺，從而有效地保護(hù)了健側(cè)肺的氣體交換功能，一般氣囊留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時(shí)后未見(jiàn)進(jìn)一步出血即可拔管，1組14例經(jīng)氣囊填塞技術(shù)治療的大咯血患者，其中10例出血得到控制，經(jīng)6周到9個(gè)月的隨訪，無(wú)再出血發(fā)生，另外，氣囊填塞技術(shù)還常被用于動(dòng)脈栓塞及外科手術(shù)患者的術(shù)前支持，操作過(guò)程中，應(yīng)注意防止因氣囊充氣過(guò)度及留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。

（3）選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?，?dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)，近20年來(lái)，動(dòng)脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血病人的治療，尤其是對(duì)于雙側(cè)病變或多部位出血；心，肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者，動(dòng)脈栓塞治療是一種較好的替代手術(shù)治療的方法。

栓塞治療通常在選擇性支氣管動(dòng)脈造影，確定了出血部位的同時(shí)進(jìn)行，但當(dāng)患者X線胸片陰性，雙側(cè)均有病變或一側(cè)病變不能解釋出血來(lái)源時(shí)，選擇性支氣管動(dòng)脈造影將無(wú)法進(jìn)行，這時(shí)先行纖維支氣管鏡檢查，常能幫助明確大咯血的原因及出血部位，從而為選擇性支氣管動(dòng)脈造影和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)造條件，一旦出血部位明確以后，即可采用吸收性明膠海綿（明膠海綿），氧化纖維素，聚氨基甲酸乙酯或無(wú)水酒精等栓塞材料，將可疑病變的動(dòng)脈盡可能全部栓塞，如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞以后，出血仍持續(xù)存在，需考慮到肺動(dòng)脈出血的可能，最多見(jiàn)的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤，肺膿腫，肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈破裂，此時(shí)還應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查，一旦明確病變存在，主張同時(shí)做相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的近期效果肯定，一般文獻(xiàn)報(bào)道有效率可達(dá)80%左右，但這畢竟只是一種姑息療法，不能代替手術(shù)，消炎，抗癆等病因治療。

注意當(dāng)造影顯示，脊髓動(dòng)脈是從出血的支氣管動(dòng)脈發(fā)出時(shí)，栓塞是禁忌的，因?yàn)檫@有造成脊髓損傷和截癱的危險(xiǎn)。

（4）放射治療：有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)不適合手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效，推測(cè)放療引起照射局部的血管外組織水腫，血管腫脹和壞死，造成血管栓塞和閉鎖，起到止血效果。

3。手術(shù)治療

絕大部分大咯血病人，經(jīng)過(guò)上述各項(xiàng)措施的處理后出血都可得到控制，然而，對(duì)部分雖經(jīng)積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

①24h咯血量超過(guò)1500ml，或24h內(nèi)1次咯血量達(dá)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)，

②反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí)，

③一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變（如支氣管擴(kuò)張，空洞性肺結(jié)核，肺膿腫，肺曲菌球等）。

（2）手術(shù)禁忌證：

①兩肺廣泛的彌漫性病變，（如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等），

②全身情況差，心，肺功能代償不全，

③非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。

（3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：手術(shù)之前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行胸片，纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位，同時(shí)應(yīng)對(duì)病人的全身健康狀況，心，肺功能有一個(gè)全面的評(píng)價(jià)，對(duì)無(wú)法接受心，肺功能測(cè)試的患者，應(yīng)根據(jù)病史，體檢等進(jìn)行綜合判斷，尤其是肺切除后肺功能的估計(jì)，力求準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)機(jī)以選擇在咯血的間隙期為好，此期手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高，據(jù)國(guó)外的1組資料顯示，在活動(dòng)性大咯血期間施行手術(shù)，死亡率可高達(dá)37%，其中絕大部分病人的直接死亡原因是由于手術(shù)期間的血液吸入所致，相反在咯血間隙期手術(shù)，其死亡率僅為8%，可見(jiàn)，手術(shù)選擇在大咯血間隙期進(jìn)行，可明顯降低死亡率。

4。并發(fā)癥的處理

（1）窒息：大咯血病人的主要危險(xiǎn)在于窒息，這是導(dǎo)致病人死亡的最主要原因，因此，在大咯血的救治過(guò)程中，應(yīng)時(shí)刻警惕窒息的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)病人有明顯胸悶，煩躁，喉部作響，呼吸淺快，大汗淋漓，一側(cè)（或雙側(cè)）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施，全力以赴地進(jìn)行搶救。

①盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢：迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成45℃～90℃角，助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲，并拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內(nèi)的積血，同時(shí)將口撬開(kāi)（注意義齒），清理口咽部的積血，然后用粗導(dǎo)管（或纖支鏡）經(jīng)鼻插入氣管內(nèi)吸出積血。

②吸氧：立即給予高流量的氧氣吸入。

③迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據(jù)需要給予呼吸興奮劑，止血藥物及補(bǔ)充血容量。

④絕對(duì)臥床：待窒息解除后，保持病人于頭低足高位，以利體位引流，胸部可放置冰袋，并鼓勵(lì)病人將氣道內(nèi)積血咳出。

⑤加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，防止再度窒息發(fā)生：注意血壓，心率，心電，呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)施，以防再窒息。

（2）失血性休克：若患者因大量咯血而出現(xiàn)脈搏細(xì)速，四肢濕冷，血壓下降，脈壓差減少，甚至意識(shí)障礙等失血性休克的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)按照失血性休克的救治原則進(jìn)行搶救。

（3）吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右或持續(xù)不退，咳嗽劇烈，白細(xì)胞總數(shù)升高，核左移，胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結(jié)核病灶播散，應(yīng)給予充分的抗生素或抗結(jié)核藥物治療。

（4）肺不張：由于大量咯血，血塊堵塞支氣管；或因病人極度虛弱，鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)咳劑的用量過(guò)度，妨礙了支氣管內(nèi)分泌物和血液排出，易造成肺不張，肺不張的處理，首先是引流排血或排痰，并鼓勵(lì)和幫助病人咳嗽，若肺不張時(shí)間不長(zhǎng)，可試用氨茶堿，α-糜蛋白酶等，霧化吸入，濕化氣道，以利于堵塞物的排出，當(dāng)然消除肺不張的最有效辦法，是在纖維支氣管鏡下進(jìn)行局部支氣管沖洗，清除氣道內(nèi)的堵塞物。