韋格納肉芽腫的癥狀表現(xiàn)

韋格納肉芽腫該病起病緩慢，全身癥狀有周身不適、疲乏無力、厭食、消瘦和發(fā)熱。發(fā)熱常與上呼吸道感染有關，尤其與鼻旁竇繼發(fā)性感染有關，也可發(fā)生在無明顯活動性感染的患者，而以本病的一個原發(fā)癥狀出現(xiàn)。約2/3以上的患者以鼻、咽、口腔癥狀和發(fā)熱為首發(fā)癥狀，以關節(jié)痛、眶內(nèi)腫物、皮膚、肺、耳受累癥狀發(fā)病較少，偶爾以腎炎為早期表現(xiàn)而無其他系統(tǒng)受累癥狀，個別患者以原因不明高熱為首發(fā)癥狀。該病可分為周身型和局限型（不完全型），后者又分為3個亞型。

1、周身型

（1）呼吸系統(tǒng)：上呼吸道癥狀：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)地流鼻涕，而且不斷加重。流鼻涕可來源于鼻竇的分泌，并導致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血、唾液中帶血絲，鼻竇炎可以是緩和的，嚴重的GPA鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導致聽力喪失。而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞，及呼吸喘鳴。

下呼吸道癥狀：肺部受累是本病基本特征之一，約50%的患者在起病時既有肺部表現(xiàn)，總計80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀，及肺內(nèi)陰影。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內(nèi)陰影（圖4），可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因為支氣管內(nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙

（2）皮膚：約半數(shù)患者出現(xiàn)皮膚損害，也是本病的早期表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)不一，可為過敏性血管炎引起的紫癜，瘀斑，也可為丘疹，水皰，缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)為壞死性肉芽腫性血管炎的典型特征，有時皮膚損害表現(xiàn)為滲出性多形性紅斑，毛細血管擴張及出血點，上述病變多位于顏面，四肢，尤以關節(jié)伸側(cè)多見，病程長者可有色素沉著和瘢痕形成。

（3）泌尿系統(tǒng)有不同程度的腎臟損害，是本病周身型的常見表現(xiàn)，雖然有些患者可無明顯腎病癥狀，然而一旦出現(xiàn)腎臟損害，且未及時給予妥當治療，通?？珊芸彀l(fā)展為急進型腎功能衰竭，臨床及尿液檢查均無腎炎特征的患者，經(jīng)腎穿刺活檢發(fā)現(xiàn)有局灶性腎炎的組織學改變，腎臟損害表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，有些患者表現(xiàn)有腎病綜合征的特征，同時伴有大量紅細胞管型，透明管型及顆粒管型，繼這些改變之后，可出現(xiàn)少尿或無尿，同時伴有肌酐清除率急劇下降及其他腎功能不全的實驗室改變。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)：很少有GPA患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變?；颊咭酝庵苌窠?jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。

（5）五官：約2/3的患者有眼部癥狀，其臨床特征為自輕度角膜炎到嚴重鞏膜炎不等，有些患者表現(xiàn)為肉芽腫性鞏膜，葡萄膜炎，從而可引起鞏膜軟化竅孔，也可發(fā)生繼發(fā)性眼瞼下垂，這是由于鼻旁竇炎癥擴散或原發(fā)性眶內(nèi)肉芽腫性血管炎所造成的，還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈血栓形成，鼻淚管阻塞，角膜潰瘍及眼部劇痛，漿液性中耳炎也屬本病的常見表現(xiàn)，通常是繼發(fā)于歐氏管阻塞，但也可發(fā)生耳結(jié)構(gòu)如鼓膜肉芽腫性破壞，部分患者耳聾可為本病的始發(fā)癥狀。

（6） GPA也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。尚有肉芽腫侵及腦垂體引發(fā)尿崩癥的病例報道。

2、局限型

（1）Ⅰ型以上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，以咽部腫痛發(fā)病，后咽部可出現(xiàn)多個腫物，表現(xiàn)吞咽困難，疼痛，有不同程度的出血，兩肺可先后出現(xiàn)塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影，表現(xiàn)為咳嗽，多痰，咯血和胸痛，此型無腎臟病。

（2）Ⅱ型以鼻，咽，口腔或眼病變?yōu)橹鳎Ｒ陨虾粑腊Y狀，鼻竇炎或眼部病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，眼部病變表現(xiàn)為眶內(nèi)腫物，突眼和角膜潰瘍，臨床和病理均易誤診為“眶內(nèi)炎性假瘤”，關于韋格納肉芽腫眼部病變與眶內(nèi)炎性假瘤的鑒別見表1，眼部病變分為兩型：①鄰接型：多由上呼吸道病變蔓延至眶內(nèi)形成肉芽腫所致，突眼較重，可有視旁水腫，眼底出血及靜脈擴張，②灶型：雙側(cè)角膜周緣較典型的潛掘性潰瘍，由壞死性血管炎所致的睫狀血管閉鎖而引起，常有角膜病變。

（3）Ⅲ型：此型以中樞神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為昏迷，尿失禁，皮疹，高熱，肝脾腫大，全身淋巴結(jié)腫大，心臟癥狀或單純性腎炎癥狀。