急性腹膜炎應該如何治療？

急性腹膜炎治療原則是積極消除腹膜炎的病因，并徹底清除腹腔內的膿液和滲出液?？尚蟹鞘中g治療。非手術治療也作為手術前的準備工作。補充液體、離子及熱量。

一、治療急性腹膜炎的基本原則：

控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。

一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經明確，而又已查明或已推測到原發(fā)病灶之所在，若患者情況許可、應盡早施行手術、如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶、清理或引流腹腔膿性滲出物等。

對診斷為原發(fā)性腹膜炎的病例、或彌漫性腹膜炎病程已超過1～2天，炎癥已有局限趨勢者?；蚰昀象w衰、中毒癥狀嚴重者，則可先行內科支持治療，并密切觀察病情的演變。

二、急性腹膜炎的治療：

治療原則是積極消除腹膜炎的病因，并徹底清除腹腔內的膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。

（一）非手術治療

對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有心肺等臟器疾患而禁忌手術者，可行非手術治療。非手術治療也可作為手術前的準備工作。

1、體位：一般采取前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，且可促使腹內臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。若休克嚴重則自當取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的休克體位。

2、禁食并作胃腸減壓：胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內容物和氣體，以減少消化道內容物繼續(xù)流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。

3、糾正體液、電解質及酸堿平衡的失調：由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸堿壓，因而易造成體內電解質失衡。應給予充份的輸液，務使每日之尿量在1500ml左右，或每小時尿量30~50ml，若能根據中心靜脈壓測定之結果考慮輸液量最好。此外尚應根據血電解質測定之結果計算應輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據血二氧化碳結合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。

4、 抗生素：抗生素治療為急性腹膜炎最重要的內科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用抗生素聯(lián)合用藥治療，一般來說第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。如能獲得病原菌、依藥敏試驗結果選用抗菌素效果更佳。需要強調的是，抗生素不能替代手術治療，有些病例單是通過手術就可以獲得治愈。

5、補充熱量和營養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要熱量達12550~16740kJ（3000~4000kcal）。在靜脈輸入脂肪乳劑及葡萄糖補充熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等，以改善病人的全身情況及增強免疫力。對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。

6、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經明確，可酌用哌替啶類止痛藥物。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

（二）手術治療

1、手術適應證

（1）大多數(shù)患者均需急診手術治療。

（2）對原發(fā)病灶診斷不明，或不排除腹腔內臟器壞死和穿孔、感染情況嚴重者，也應開腹探查。以免延誤治療。

（3）感染性休克患者，經積極準備后，不一定要求情況完全平穩(wěn)，即應急診手術。

（4）有些診斷明確的患者，癥狀較輕或無合并癥時，也可暫不手術。

2、手術方法

（1）病灶處理：清除感染的原因是手術治療的主要目的，但應根據病人的耐受程度選用不同的手術方式。切口應做在原發(fā)病灶附近，以直切口便于上下延長、適應探查或臨時改變手術方式為宜。探查應仔細、輕柔。對原發(fā)病灶應根據需要與可能作出正確判斷后再進行處理。壞疽的闌尾和膽囊應予切除，但如果局部有嚴重炎癥粘連，解剖層次不清，或病情危重而不能耐受徹底手術時，則宜簡化操作，如另做腹腔引流或膽囊造口術等，侍全身情況及局部情況好轉后，再行切除。壞死腸段能切除的必須立即切除，病情或條件不允許時，可做壞死腸段外置術。胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許、腹腔污染不嚴重時，應考慮行胃大部切除術，否則以行縫合修補穿孔為宜。

（2）腹腔沖洗：在盡最大可能處理完原發(fā)病后，腹腔內壞死組織和污染液體應去除，不必過分清除腹膜表面滲出的纖維素，這對于那些手術耐力差的老年病人并不能提高生存率。

（3）如腹腔內含有大量污染液體，特別是含有腸內容，可用1/3000洗必泰沖洗腹腔，然后再用大量生理鹽水沖洗腹腔，也有用抗生素沖洗腹腔，最大可能地去除污染物。

（4）小腸減壓：如果小腸腔內積存大量液體可將腸液排到結腸內并通過肛門排出體外，有利于減少腸內毒素的吸收，最好不做腸管切開減壓。

（5）引流：對于泛發(fā)性腹膜炎，原則上應在盆腔、右肝下或手術創(chuàng)面、吻合口附近放置硅膠管引流。這樣可引出腹腔內或創(chuàng)面殘存的液體，并可防止吻合口受滲出液的浸泡。

3、術后處理

術后病人應繼續(xù)禁食水、胃腸減壓直至排氣。補充液體、離子及熱量?？山o予鎮(zhèn)痛劑并針對感染的致病菌選用相應的抗生素。