甲狀旁腺功能減退癥的治療方法有哪些？

甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，簡(jiǎn)稱甲旁減）是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌減少和（或）功能障礙的一種臨床綜合征，甲狀旁腺功能減退癥在臨床上常見(jiàn)的主要有特發(fā)性甲旁減、繼發(fā)性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減，其他少見(jiàn)的包括假性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發(fā)性甲旁減等。

（一）治療

1、飲食上應(yīng)采用高鈣、低磷飲食，限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應(yīng)用能加重低血鈣的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥（苯巴比妥鈉）等制劑，即使使用亦不宜長(zhǎng)期使用。

2、甲狀旁腺功能減退患者出現(xiàn)低鈣血癥手足抽搐時(shí)必須用靜脈注射鈣劑治療。通常選用10%葡萄糖酸鈣10ml（含元素鈣90mg），初次靜脈注入元素鈣宜達(dá)到180mg為佳。需注意的是，濃鈣溶液對(duì)靜脈有刺激，若逸出靜脈外可造成軟組織嚴(yán)重炎癥，故應(yīng)該用葡萄糖50～100ml將鈣注射液稀釋，用 5～10min緩慢靜脈注入，切忌直接推注，必要時(shí)可于1～2h后重復(fù)使用。如果病人在2～3周內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)強(qiáng)心苷類藥物更宜小心，應(yīng)該將血鈣維持在正常下限，切忌使用大劑量鈣劑，因?yàn)楦哜}血癥使心臟對(duì)強(qiáng)心苷極為敏感，容易發(fā)生心律不齊甚至猝死，因此最好停用強(qiáng)心苷類藥物。

3、如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/L，但無(wú)手足抽搐或只有輕微的神經(jīng)-肌肉癥狀，可以只口服鈣劑，200mg元素鈣每天2～4小時(shí)1次，或者加口服維生素D或其衍生物即可，不必靜脈推注鈣劑。

4、甲旁減患者血鈣宜控制在2.13～2.25mmol/L，每天鈣的入量3～6g（1～2g元素鈣）。使用鈣劑時(shí)應(yīng)注意每種鈣劑所含元素鈣的含量：葡萄糖酸鈣9.3%，乳酸鈣13%，氯化鈣27%，碳酸鈣40%，硫酸鈣36.1%，雙堿基磷酸鈣29.5%，三堿基磷酸鈣38.8%，抗壞血酸鈣 10.3%，枸櫞酸鈣24.1%，枸櫞酸蘋(píng)果酸鈣23.7%。其中氯化鈣對(duì)胃刺激大，宜加水稀釋后口服；碳酸鈣在小腸內(nèi)轉(zhuǎn)化為可溶性鈣后可吸收，但是容易造成便秘；枸櫞酸鈣可酸化尿液，對(duì)高尿鈣者較好，可減少腎結(jié)石的形成。當(dāng)血鈣升至2.25～2.5mmol/L時(shí)，尿鈣排出為正常人3倍，容易發(fā)生泌尿系結(jié)石，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣，使之保持在2.13～2.25mmol/L。

5、為避免維生素D中毒，應(yīng)使用較小劑量的維生素D。雙氫速變固醇（AT-10）一般從小劑量開(kāi)始，0.3mg/d，逐漸遞增，直至血鈣在2mmol/L以上，但作用在停藥l～3周才消除。維生素D2開(kāi)始劑量以0.6mg/d為宜，逐漸增量，其作用持續(xù)6～8周，過(guò)量時(shí)毒性消除較慢，因此加量時(shí)需格外小心。維生素D的活性代謝產(chǎn)物由于作用快、用量小，已經(jīng)取代上述兩種藥物。1，25-（0H） 2D3骨化三醇（羅鈣全）用量為0.5～2.0μg/d，作用持續(xù)3～6天，肝功能損害亦可應(yīng)用。 1α（OH） 2D3阿法骨化醇（萌格旺）用量為0.5μg/d，口服后經(jīng)肝臟25-羥化酶作用，形成1，25-（OH）2 D3，作用快、消失亦快。

6、在使用維生素D及其衍生物時(shí)需注意其療效受多種因素的影響，在臨床處方時(shí)應(yīng)予以注意。維生素D2或D3在肝臟轉(zhuǎn)化為25-（OH）D3，然后在腎臟經(jīng)lα-羥化酶作用再轉(zhuǎn)化為1，25-（OH） 2D3。如果在肝臟病變或腎臟病變患者使用，需注意維生素D的作用是減弱的，需適當(dāng)加量；而1-a-羥化酶作用依賴于PTH，因此FTH完全缺乏的患者中維生素D只能轉(zhuǎn)變至25-（OH）D3而不能產(chǎn)生1，25-（OH）2D3，所以維生素D應(yīng)大量使用。如果患者肝腎功能不良，或PTH嚴(yán)重缺乏，宜使用AT-10、1α（OH） 2D3、1，25-（OH） 2D3為佳。

7、如果患者使用的維生素D或其衍生物劑量較大，則易造成高鈣血癥甚或維生素D中毒。各種維生素D衍生物對(duì)鈣與磷代謝的作用取決于腸吸收功能、腎臟排泄功能和骨再吸收功能，因此在治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣，及時(shí)調(diào)整劑量。開(kāi)始治療時(shí)每周測(cè)定鈣磷，以后可每3個(gè)月1次。如果患者出現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、多尿，應(yīng)高度懷疑是否為高鈣血癥，應(yīng)立即檢查血尿鈣、磷。維生素D中毒會(huì)引起高鈣血癥和腎功能損害。如果患者尿鈣每天排泄≥8.75mmol/L，應(yīng)加服利尿劑和鉀鹽，務(wù)必將維生素D減量。當(dāng)血鈣≥2.85mmol/L時(shí)，患者應(yīng)該低鈣飲食、停用維生素D及其衍生物、大量補(bǔ)液、大劑量糖皮質(zhì)激素、利尿治療。

8、甲旁減患者如經(jīng)治療后血鈣已有升高，但仍有神經(jīng)應(yīng)激性增高，則應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能性，及時(shí)測(cè)定血鎂。如血鎂降低，可用25%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射，或溶于5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注，或每天口服50%硫酸鎂10～15ml。切忌只將鈣劑或維生素D及其衍生物加量。

9、術(shù)后甲旁減如同時(shí)伴有甲狀腺功能減退，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)醇，但需注意的是皮質(zhì)醇與維生素D有明顯的拮抗作用，并可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收，加重低鈣血癥，因此如使用皮質(zhì)醇需及時(shí)調(diào)整維生素D和鈣劑的劑量。

10、氫氧化鋁凝膠可與腸道磷酸鹽結(jié)合，同時(shí)刺激腎臟合成1，25-（OH） 2D3，從而促進(jìn)腸鈣吸收；但是長(zhǎng)期攝入鋁化物，可以影響磷的吸收，干擾磷化物代謝；降低三磷酸腺苷，影響PTH的活性；引起鋁過(guò)多或慢性鋁中毒。因此，在大劑量應(yīng)用維生素D的患者應(yīng)慎用或不用鋁劑。

（二）預(yù)后

甲旁減患者遇有下列情況，提示病情嚴(yán)重：長(zhǎng)期及重度的低血鈣，反射消失，反復(fù)抽搐，有視盤水腫及顱內(nèi)壓增高，白內(nèi)障形成及顱內(nèi)多發(fā)性鈣化灶。Q-T間期明顯延長(zhǎng)（由于ST段延長(zhǎng)及QRS時(shí)間輕度縮短）。孕婦甲旁減若控制不佳，胎兒可因長(zhǎng)期低血鈣，而導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢及新生兒嚴(yán)重脫鈣，雖然新生兒繼發(fā)性甲旁亢是短暫的，但可并發(fā)骨折而死亡。

甲旁減用內(nèi)科保守治療，預(yù)后一般良好。但必須防范治療造成的高血鈣、高尿鈣、心律失常及腎結(jié)石形成。