食管撕裂的治療方式有哪些

食管撕傷和破裂可發(fā)生于食管鏡檢查或其他器械插入食管時(shí)，這種破裂危險(xiǎn)性極大。通常，破裂由嘔吐引起，極少數(shù)由舉重或解大便用勁引起。 食管撕傷和破裂的治療：大多數(shù)出血能自行停止，但有時(shí)需外科手術(shù)結(jié)扎出血?jiǎng)用}。也可在作動(dòng)脈造影術(shù)檢查時(shí)，注射血管加壓素（一種能收縮血管動(dòng)脈的藥物）來(lái)控制出血。如果食管破裂導(dǎo)致食管外的胸腔組織炎癥，并使液體進(jìn)入胸腔，稱為胸腔積液，則需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，修補(bǔ)破裂食管和引流食管周圍液體。

Mallory-Weiss綜合征的內(nèi)科治療手段主要有用含有去甲腎上腺上腺上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃、輸血、靜脈滴注止血?jiǎng)┡c組胺H2-受體阻滯藥（如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine）、靜脈輸液及胃腸減壓等措施。

（1）去甲腎上腺上腺上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃

去甲腎上腺上腺上腺素對(duì)平滑肌，特別是對(duì)血管平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用。通常在250ml冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺上腺上腺素8mg經(jīng)胃管注入到胃內(nèi)，保留20～30min吸出，重復(fù)灌洗，有較好的止血作用。

個(gè)別病例用神經(jīng)垂體血管升壓素（vasopressin）治療有效，上消化道的出血能得到控制。

（2）輸血

補(bǔ)充血容量是治療Mallory-Weiss綜合癥的重要措施，可以預(yù)防失血性休克。據(jù)Freeark等的經(jīng)驗(yàn)，輸血量自2000ml～9500ml不等，平均輸血量為5770ml。需要外科治療的病例，術(shù)前要做好大量輸血的準(zhǔn)備。

（3）腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)

有作者報(bào)道用選擇性的腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)（栓塞胃左動(dòng)脈及其分支）治療Mallory-Weiss綜合征，認(rèn)為止血效果滿意。但食管賁門黏膜撕裂嚴(yán)重、病變多發(fā)的病例，這種療法難以奏效。

（4）內(nèi)鏡下止血

有作者報(bào)道在內(nèi)鏡下用去甲腎上腺上腺上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病變的局部，或通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)撕裂處的活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，部分病例可以達(dá)到治愈的目的。

（5）三腔管進(jìn)行壓迫止血

近年來(lái)，多數(shù)作者不主張對(duì)Mallory-Weiss綜合征病人用三腔管進(jìn)行壓迫止血，因?yàn)槿还軆?nèi)的壓力不足以壓迫、制止上消化道動(dòng)脈出血。手術(shù)探查或尸檢證實(shí)三腔管內(nèi)的套囊不但未能起到壓迫止血的目的，反而使食管賁門黏膜的撕裂傷加重，出血量增加。

手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征

①上消化道出血經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療而不能停止者或者轉(zhuǎn)化為大出血者；②上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止但又復(fù)發(fā)，而且出血量大，繼續(xù)內(nèi)科治療估計(jì)難以控制者；③病人大量嘔血、病情危重者。

Mallory-Weiss綜合征在臨床上往往診斷為“不明原因的上消化道大出血”而進(jìn)行手術(shù)探查的。實(shí)際上Mallory-Weiss綜合征只不過(guò)是引起上消化道出血的原因之一。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備

評(píng)估出血量；行胃鏡檢查，明確出血的具體部位；排除食管靜脈曲張破裂引起的出血。手術(shù)探查全麻下進(jìn)行。

（3）手術(shù)步驟

①病人取仰臥位，行上腹部正中切口或旁正中切口，逐層剖腹。開(kāi)腹后，首先對(duì)胃與十二指腸進(jìn)行觸診，排除其他原因引起的上消化道出血。絕大多數(shù)Mallory-Weiss綜合征病人的胃與十二指腸在望診及觸診時(shí)屬于正常，很難發(fā)現(xiàn)出血的部位和病變。

②待望診和觸診結(jié)束后，暫不游離胃與食管下段，在胃大彎與胃小彎之間的中l(wèi)/3胃前壁做一斜形切口切開(kāi)胃，顯露胃腔，用吸引器吸除胃內(nèi)的血液及血凝塊，再用一塊小紗布暫時(shí)堵住胃幽門，仔細(xì)觀察上消化道的出血來(lái)源（圖2）。

③若看到出血來(lái)自幽門以上而看不到出血性病變，須將胃前壁切口兩端各延長(zhǎng)4cm，使切口上、下兩端距幽門與食管-胃結(jié)合部各約4cm。將胃壁切口向左、右兩側(cè)及向外翻開(kāi)，便可清楚的顯示整個(gè)胃腔黏膜并進(jìn)行檢查，但仍然看不到食管-胃結(jié)合部的黏膜。在這種情況下術(shù)者可用一把中彎血管鉗夾住胃腔內(nèi)胃管的前端，并請(qǐng)麻醉師在病人的外鼻孔處固定住胃管，術(shù)者用適當(dāng)?shù)睦ο蛳?、向前牽引，用血管鉗夾住的胃管的前端，便能將賁門黏膜連同食管下段的灰白色黏膜帶到手術(shù)野，并能顯露食管-胃結(jié)合部黏膜皺襞的深處或凹陷處，進(jìn)而可以發(fā)現(xiàn)食管賁門黏膜的撕裂與出血（圖3）。若再用Deaver拉鉤或S形拉鉤伸入胃腔略加牽拉，更有助于手術(shù)野的顯露。

④將凡能肉眼可見(jiàn)的食管賁門黏膜撕裂處黏膜及黏膜下活動(dòng)性小動(dòng)脈（靜脈）出血點(diǎn)逐一結(jié)扎（縫扎）止血或電凝止血，之后將每一條黏膜撕裂口連同黏膜下層及肌層在胃腔內(nèi)進(jìn)行連續(xù)縫合（圖4）?？p線最好選用5-0可吸收縫線，先從黏膜裂口的下端向上縫合，縫合到黏膜裂口的上端后打結(jié)；還可從黏膜裂口上端返轉(zhuǎn)縫針再向下同法縫合1次，使兩次縫線相互交叉，縫合到裂口下端后打結(jié)。這種雙重交叉連續(xù)縫合法修補(bǔ)食管賁門黏膜撕裂的止血效果更為可靠。但要注意在縫合黏膜裂口時(shí)多帶一些裂口深部的肌層組織，以預(yù)防縫合后在黏膜下形成血腫或肌層撕裂處繼續(xù)出血?？p合結(jié)束后要反復(fù)仔細(xì)檢查縫合處有無(wú)出血，凡出血點(diǎn)都要止血。

⑤遇到食管賁門穿透性全層撕裂病例時(shí)，先用可吸收縫線從胃腔內(nèi)連續(xù)全層內(nèi)翻縫合法關(guān)閉裂口，再用小圓針細(xì)絲線間斷縫合裂口的漿膜層或漿肌層（外膜），其后再用帶蒂膈肌瓣或心包片縫合覆蓋裂口處，使裂口的修補(bǔ)更為安全可靠，預(yù)防術(shù)后撕裂口瘺。

⑥用間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合法縫合關(guān)閉胃前壁切口。術(shù)前有食管裂孔疝或胃食管反流癥狀的病人，應(yīng)同時(shí)施行抗反流手術(shù)，如胃底折疊術(shù)（fundoplcation）。有些作者提倡在縫合關(guān)閉胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安裝1根胃造瘺管用以術(shù)后胃腸減壓。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)結(jié)束后便可拔除鼻胃管，避免胃管繼續(xù)壓迫食管賁門黏膜撕裂處而引起繼發(fā)性出血。另一些作者則主張術(shù)后仍用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。這兩種意見(jiàn)均有可取之處?，F(xiàn)在臨床上對(duì)Mallory-Weiss綜合征施行外科手術(shù)治療后，一般都用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。

⑦逐層縫合腹部切口，關(guān)腹。