老年胃癌的治療方法有哪些

胃癌（gastric cancer）是最常見的胃腫瘤，系源于上皮的惡性腫瘤，即胃腺癌（gastric adenocarcinoma）。那么，老年胃癌的治療方法有哪些？

1。常規(guī)治療

（1）外科治療：外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的惟一方法。長期以來由于胃癌住院患者病期偏晚，胃癌外科治療的療效也就不夠滿意，根據(jù)中國胃癌研究會統(tǒng)計的1987年以來的國內(nèi)資科，胃癌根治術(shù)后的平均5年生存率已提高至37%。

①Ⅰ期與Ⅱ期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各型早期胃癌及未侵及漿膜層（T2）的中期胃癌，可行R1式手術(shù)（完全切除N1站淋巴結(jié)），切緣距腫瘤肉眼邊緣距離不少于3～4cm，防止殘留。

②Ⅰ、Ⅱ期胃癌已出現(xiàn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行R2式手術(shù)（完全切除N1、N2站淋巴結(jié)）。

③Ⅲ期胃癌浸出漿膜面伴N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行擴大R2+或R3式手術(shù)（完全切除N1、N2、N3淋巴結(jié)）。

④Ⅳ期胃癌當(dāng)侵犯周圍臟器（胰腺、橫結(jié)腸、肝臟）伴有N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移估計可以切除者，行R3加被侵臟器聯(lián)合切除術(shù)。當(dāng)廣泛侵及周圍臟器，并侵及N3淋巴結(jié)以及遠處淋巴結(jié)，廣泛腹膜與明顯肝轉(zhuǎn)移時，只可行姑息切除，改道手術(shù)或僅行探查術(shù)。

⑤原發(fā)灶的切除：關(guān)于胃切除的范圍近年來意見已漸趨向一致。即胃切斷線要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3～4cm。

（2）放射治療：

胃癌是一對放射線不敏感的腫瘤，而胃的鄰近器官肝、胰、腎等對放射性較敏感，因而限制了放射治療的應(yīng)用。在綜合治療中作為補救治療措施有一定價值。行術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，術(shù)中放療有助于消滅手術(shù)視野中殘留的亞臨床癌灶。姑息切除術(shù)后局限癌灶或局限殘留淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也可放射治療。

①術(shù)前放療：在術(shù)前2～3周施行，放射源采用高能電子線或直線加速器或60 CO，照射野包括原發(fā)灶以外3～5cm，還應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)，從小量開始，總量DT3500—4000cGy/4周。

②術(shù)中放療：根據(jù)術(shù)中所見定位，放射源采用9～12mev電子線，對準(zhǔn)病灶與周圍淋巴結(jié)，1次照射3000cGy。胃癌術(shù)中放療適用于除Ⅰ期以外的全部胃癌，但必須肝及腹膜無轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶已被切除且無遠處轉(zhuǎn)移，而殘留病灶又均在照射野內(nèi)。一般可提高胃癌5年生存率10%～20%。

③術(shù)后放療：在術(shù)后3周開始，術(shù)中作標(biāo)記，術(shù)后參考手術(shù)記錄與標(biāo)記確定照射野，采用高能射線，劑量DT5000～6000cGy/6周。術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如局限者也可采用放療，劑量同前。

④放療的副反應(yīng)與并發(fā)癥：常見副反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、全身乏力，出現(xiàn)于放療后數(shù)日，對癥處理可以緩解，多可耐受不影響放療進行。于放療中或放療后，可發(fā)生放射性小腸炎、腸穿孔、出血與放射性胰腺炎等并發(fā)癥。

（3）內(nèi)科治療

①胃癌的輔助性化療：根據(jù)癌細胞的生物學(xué)特性，手術(shù)不能徹底切除術(shù)后存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶及癌細胞。手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶、手術(shù)局部，淋巴和血行轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要根源。因此術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后輔助化療是必要的。術(shù)前化療（新輔助化療，Neo-Adjuvant chemotherapy）目的是使癌灶局限，以利于手術(shù)徹底切除。抑制癌細胞的生物活性，有利于減小術(shù)中播散，消滅亞臨床癌灶，減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中化療目的是消滅殘存癌灶，術(shù)后輔助化療則是為了防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。

常用化學(xué)治療方案：

A。單一用藥：

氟尿嘧啶（5-FU乳劑）：300mg/（m2·d），分3次服，總量10～15g為1療程。

FT-207：口服，每次100～150mg/m2，3或4次/d，總量40g，直腸給藥，脂溶性基質(zhì)栓劑。

UFF：為FT-207的復(fù)方片劑或膠囊，每劑含F(xiàn)T-20750mg、尿嘧啶（Uracil）112mg。每次2～3片，3次/d，總量20～30g。后者本身無抗癌作用。在腫瘤組織中可阻礙氟尿嘧啶（5-FU）的分解代謝，從而提高腫瘤中氟尿嘧啶（5-FU）的濃度。

FTL：800～1200mg/d，分3～4次服，連服2個月或每周服5天，連用8周為1療程，本藥有抗惡病質(zhì)作用。

B。聯(lián)合化療：聯(lián)合用藥采用細胞周期非特異性藥與細胞周期特異性藥物聯(lián)合，協(xié)同作用于細胞增殖周期的不同階段或作用于不同代謝途經(jīng)從而提高臨床緩解率。聯(lián)合用藥還可減少耐藥細胞株的出現(xiàn)或延緩耐藥性產(chǎn)生，還可對具有腫瘤細胞異質(zhì)性者殺傷癌細胞亞群。聯(lián)合化療有效率一般達到30%～50%，獲CR者可達10%左右。晚期胃癌化療至今還未推出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方案，從近年發(fā)展趨勢看，方案設(shè)計分2類：a。以氟尿嘧啶（5-FU）或其衍生物為主的聯(lián)合方案，仍占大多數(shù)。b。以ADM或DDP為主的方案，聯(lián)合用藥中加入生化調(diào)節(jié)劑（biochemical modulation），如CF/氟尿嘧啶（5-FU）協(xié)同，CF（醛氫葉酸，亞葉酸鈣，Leueovorin）采用200mg/m2，先于5-FU靜點，以后氟尿嘧啶（5-FU）靜推，增大CF劑量不一定更提高療效，毒性反應(yīng)增加。近年有報道以CF/氟尿嘧啶（5FU）衍生物均采用口服，也有較好療效。

常用聯(lián)合化療方案：

FAM方案：

氟尿嘧啶（5-FU）600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。

ADM 30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。

絲裂霉素（MMC） 10mg/m2，靜脈沖入，第1天。

每8周重復(fù)，此方案為MacDonald于1980年報道，有效率42%。國內(nèi)綜合報道76例，有效率31.6%，ADM還可用表柔比星（EPI）代替，為FEM方案，表柔比星（EPI）50mg/m2/次，用法不變，MFC方案：

絲裂霉素（MMC）3～4mg/m2，靜脈沖入。

氟尿嘧啶（5-FU）300mg/m2，靜脈滴注。

阿糖胞苷（Ara-C）30mg/m2，靜脈滴注。

最初2周每周2次，以后每周1次，8～10次為1療程。

FAB方案：氟尿嘧啶（5-FU）600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。

ADM30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。

卡莫司?。˙CNU）100mg/m2，靜脈滴注，第1天。

第8周重復(fù)，文獻報道有效率43%。

FAMTX方案：氟尿嘧啶（5-FU） 1.5g/m2，靜脈滴注，第1天。

ADM30mg/m2，靜脈沖入，第14天。

甲氨蝶呤（MTX）1.59/m2，靜脈滴注，第1天。

每4周重復(fù)，總有效率43%。這一方案是否優(yōu)于FAM方案有待進一步驗證。

AP方案：依托泊苷（VP-16-2131）20mg/m2，靜脈滴注，第4，5，6天。

ADM20mg/m2，靜脈沖入，第1，7天。

CDDP 40mg/m2，靜脈滴注，第2，8天。

60歲以上者VP-16-213用量減為100mg/m2，間隔22～28天重復(fù)，完成4～6周期。

②免疫治療：根據(jù)現(xiàn)代免疫學(xué)的觀點，及腫瘤化療不能完全消滅腫瘤細胞的事實，生物療法應(yīng)有助于處理術(shù)后的亞臨床轉(zhuǎn)移。胃癌的主動免疫療法未見有成功的報道，最近有介紹先用阿霉素30預(yù)先處理病人，然后用自體胃癌細胞免疫，輔以FT-207及BRM，在20例非根治性手術(shù)的Ⅳ期胃癌病人，取得延長生存期的效果。胃癌的被動免疫治療如LAK、TIL細胞等已在胃癌治療中采用，盼能取得積極的成果。以抗腫瘤McAb為載體的導(dǎo)向藥物或核素治療，在治療較晚期的胃癌中目前尚未獲成功，有可能其真正的效用是清除亞臨床轉(zhuǎn)移灶以防止復(fù)發(fā)，是一值得探索的領(lǐng)域。目前臨床應(yīng)用較多的是胃癌的BRM療法，可供選擇的藥物有左旋咪唑、溶鏈菌（OK-432，Picibanil）、PSK（Krestin）、香菇多糖（Lentinan），一般在Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后與化療合用，取得較對照組5年生存率提高的療效。干擾素治療胃癌的效果并不理想，除干擾素β腹腔內(nèi)注射治療胃癌腹水有一定療效外，對胃癌未能見到療效。

溶鏈菌（OK-432 Picibanil），又名沙培林，是溶血鏈球菌（A群）低毒變異株（Su株）制劑，計量單位為臨床單位（KE），1KE相當(dāng)干燥菌體量的0.1mg。OK-432具有明顯抗癌活性，給藥方法可肌注、皮內(nèi)或靜脈注射，也可以注入胸腹腔與腫瘤內(nèi)。皮下或皮內(nèi)從0.2～0.5KE，每天或隔日注射，漸增至1～5KE，每周1～3次，局部注射于腫瘤或其邊緣組織，5～10KE/次，數(shù)天一次，漿膜腔內(nèi)注射，5～10KE/次，每周2～3次。副反應(yīng)有發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、ALT升高。有青霉素過敏史者禁用OK-432。

香菇多糖為免疫調(diào)節(jié)劑，活體T淋巴細胞，對NK和K細胞有活化作用。日本經(jīng)長年對照觀察，香菇多糖合并化學(xué)療法3年與5年生存率明顯提高。給藥方法， 1～2mg/次，1～2次/周，靜滴，可連用6～8周，本藥副反應(yīng)輕微。

③內(nèi)鏡治療

A。局部藥物注射：是一種姑息治療方法，可對腫瘤處注射抗癌藥，免疫藥及血管硬化劑，直接殺傷腫瘤。如有癌性狹窄也可用注藥法緩解癥狀。常用藥物有絲裂霉素（MMC），濃度0.4～0.5mg/ml，每點0.5ml。氟尿嘧啶（5-FU ）50mg/ml，每點1～2ml。博萊霉素5mg/ml，每點1～2ml。OK-432，5～10KE/5ml，每點0.5ml。并發(fā)癥有局部潰瘍形成，發(fā)生穿孔較少見。

B。腹腔灌注化療：晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大于血漿濃度，達20倍以上，因之全身反應(yīng)輕，局部抗癌作用強，可于手術(shù)時保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有DDP100～150mg，最大量不超過20mg，絲裂霉素（MMC） 20mg，氟尿嘧啶（5-FU）1000～2000mg?？梢?～3種聯(lián)合用藥，控制癌性腹水還采用抗癌藥與多巴胺、呋塞米（速尿）聯(lián)合，同時發(fā)揮利尿作用，多巴胺20～60mg，速尿40～10mg，每周1次。抗癌藥直接作用于腫瘤細胞起殺傷作用，同時使腹膜肥厚，粘連抑制腹水產(chǎn)生，但可以發(fā)生腸粘連引起腸梗阻的并發(fā)癥。

C。內(nèi)鏡下切除術(shù)及微波凝固療法：適應(yīng)于病變較早，無淋巴轉(zhuǎn)移，可藉局部切除達到根治目的的早期胃癌或高齡、有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的早期胃癌，癌灶小于2cm隆起型及小于1cm的凹陷型最好。在內(nèi)鏡下采用高頻電凝切除法，方法有注射生理鹽水套切法、提拉套切法、負壓吸引切除法等，術(shù)后局部形成潰瘍，經(jīng)4～6周愈合，本法安全，嚴重合并癥少，可見出血。穿孔者少見。切除治愈率可達95%。微波凝固法對病灶采用多次多點輻射。早期癌適應(yīng)證同切除法。導(dǎo)線前端輻射微波，局部癌組織吸收能量轉(zhuǎn)為熱能產(chǎn)生組織凝固。

2?？祻?fù)治療

胃癌的預(yù)后取決于臨床分期和病理類型。對于胃癌術(shù)后的病人的吸收不良綜合征，應(yīng)給予高熱量、易消化的營養(yǎng)物質(zhì)，并注意B族維生素的補充。鼓勵病人多進食，進食困難及有梗阻的病人可予胃腸外營養(yǎng)支持治療。對因鐵劑吸收不良及維生素B12或葉酸缺乏引起的混合性貧血，應(yīng)通過胃腸道外的途徑予以補充。