氣胸患者胸部X線表現(xiàn)

　　向大家介紹一個(gè)臨床上較為常見卻容易漏診的內(nèi)科急癥——?dú)庑?。該病男性發(fā)病率高于女性，在臨床上分為自發(fā)性（又分為原發(fā)性和繼發(fā)性）、外傷性和醫(yī)源性氣胸3類。多數(shù)患者起病急驟，突感一側(cè)針刺樣或刀割樣胸痛，進(jìn)而可發(fā)展為胸悶和呼吸困難，常伴有刺激性咳嗽。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度和縱隔移位等重要臨床信息。下面我們將通過對(duì)臨床中的實(shí)際病例進(jìn)行分析來(lái)學(xué)習(xí)。

　　病例1

　　患者，男性，26歲，主因“突發(fā)胸悶氣短2日”就診。既往體健。胸片見圖1。

　　影像診斷：右側(cè)氣胸。

　　病例2

　　患者男性，28歲，主因“突發(fā)胸痛伴胸悶氣短2小時(shí)”就診。既往體健。胸部X線片如圖2。

　　影像診斷：左側(cè)氣胸，左側(cè)少量胸腔積液。

　　臨床變現(xiàn)

　　癥狀：起病大多急驟，典型癥狀為突發(fā)胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。也有發(fā)病緩慢，甚至無(wú)自覺癥狀。部分病人發(fā)病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或劇烈活動(dòng)等誘因，也有不少患者在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病以及原有心肺功能狀況等。許多患者（特別是原發(fā)性氣胸的患者）在癥狀出現(xiàn)前幾天既已存在氣胸，并且，這一階段的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生復(fù)張性的肺水腫（re-expansion pulmonary oedema，RPO）。一般來(lái)講，繼發(fā)性氣胸患者的癥狀要比原發(fā)性氣胸患者嚴(yán)重，并且，患者呼吸苦難的程度并非與氣胸的程度呈正比。當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)考慮張力性氣胸的存在。

　　體征：氣胸體征視積氣多少而定。少量氣胸可無(wú)明顯體征，氣體量多時(shí)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語(yǔ)顫減弱或消失，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。肺氣腫并發(fā)氣胸患者雖然兩側(cè)呼吸音都減弱，但氣胸側(cè)減弱更明顯，即使氣胸量不多也有此變化，因此叩診和聽診時(shí)應(yīng)注意左右對(duì)比和上下對(duì)比。大量氣胸時(shí)縱隔向健側(cè)移位。右側(cè)大量氣胸時(shí)肝濁音界下移，左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時(shí)在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高調(diào)金屬音（Ham-man征）。當(dāng)患者出現(xiàn)紫紺、大汗、嚴(yán)重氣促、心動(dòng)過速和低血壓時(shí)應(yīng)考慮存在張力性氣胸。[5-6]

　　點(diǎn)評(píng)

　　上述兩張胸片均為氣胸，其診斷要點(diǎn)包括肺紋理消失、氣胸線和肺萎陷。病例1為大量氣胸，病例2為小量氣胸。氣胸容量大小可依據(jù)后前位胸片判斷。當(dāng)側(cè)胸壁到肺邊緣的距離為1 cm時(shí)，提示肺組織壓縮約25%；當(dāng)距離為2 cm時(shí)，肺組織壓縮約50%。肺組織壓縮大于50%時(shí)，定義為大量氣胸。

　　對(duì)于首次發(fā)生的癥狀較輕的小量氣胸患者，可保守治療，但須嚴(yán)格臥床休息、密切監(jiān)測(cè)病情改變，尤其是氣胸發(fā)生后24~48小時(shí)。若患者病情發(fā)生變化（如呼吸困難加重），應(yīng)采用胸腔穿刺抽氣方法（穿刺點(diǎn)為患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間），該法可加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀。反復(fù)發(fā)作的氣胸患者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。