室性心律失常合并心功能降低患者防治

室性心律失常是最常見的心律失常之一，室性心律失?？梢娪诮】等耍部梢娪谄髻|(zhì)性心臟病患者。慢性心衰患者非持續(xù)性室速發(fā)病率30-80%，室性心律失常與心源性猝死的關(guān)系十分密切，可明顯惡化心衰患者的預(yù)后，顯著增加死亡率，因此糾正異常心律對(duì)改善心衰患者的臨床預(yù)后至關(guān)重要。

一、慢性心衰合并室性心律失常的評(píng)估

慢性心衰合并室性心律失常患者應(yīng)首先進(jìn)行評(píng)估，包括判斷基礎(chǔ)心臟病變、室性心律失常類型，特別是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、心功能的影響。另外需進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括T波電交替、心率震蕩、心率變異等，必要時(shí)可進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查評(píng)估。

二、慢性心衰合并室性心律失常的治療

根據(jù)2012ESC急慢性心衰診治指南（表一）及慢性心力衰竭合并心律失常診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)指出，慢性心衰合并室性心律失常，如無(wú)禁忌癥，β受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。合理應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物改善心衰。應(yīng)盡可能尋找和糾正室性心律失常誘因，糾正電解質(zhì)紊亂。心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行冠脈評(píng)價(jià)，酌情血運(yùn)重建。血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的室性心律失常，常為持續(xù)性室速、室撲、室顫，應(yīng)立即電復(fù)律。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、合并室性心律失常的心衰患者治療包括（1）藥物治療；（2）器械治療；（3）導(dǎo)管消融。

1、 藥物治療

避免使用ⅠA類及ⅠC類抗心律失常藥物，對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速，抗心律失常藥物僅限于β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，明顯減少心衰患者室性心律失常發(fā)生，糾正電風(fēng)暴。胺碘酮是惟一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用，可用于心衰伴癥狀性快速室性心律失常及電復(fù)律無(wú)效且血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的持續(xù)性室速。慢性心衰合并有癥狀的室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)早搏，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常。對(duì)于植入ICD后反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、頻繁放電，建議使用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常治療，減少ICD放電。但應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓，警惕胺碘酮毒性作用。

2、器械治療

嚴(yán)重心功能減退是惡性室性心律失常和猝死的高危因素。在心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防中，MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT研究顯示ICD能顯著降低缺血和非缺血性心臟病嚴(yán)重心衰（LVEF≤30~35%）患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，而胺碘酮不能改善患者生存率。在心衰患者心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防中，CASH研究和AVID這兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)均顯示ICD較抗心律失常藥物能提高室顫或持續(xù)性室速幸存者的總存活率。因此，ICD可有效用于慢性心衰患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

3、 導(dǎo)管消融

慢性心衰患者如果合并頻繁發(fā)作的單形性室早或室性心動(dòng)過(guò)速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或間隔部，或束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速，行導(dǎo)管消融成功率較高，可行心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融治療。反復(fù)室性心律失常（室早、室速）發(fā)作誘發(fā)和加重心臟擴(kuò)大，功能下降，優(yōu)化藥物治療無(wú)效，行導(dǎo)管射頻消融根治室性心律失?？赡芗m正心動(dòng)過(guò)速心肌病，改善心功能和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。Efremidis、Ashikaga及Ezzat研究證實(shí)導(dǎo)管射頻消融逆轉(zhuǎn)心功能不全的病例。Kanei等及Takemoto等研究均表明頻發(fā)室早可以導(dǎo)致心功能減退，成功消融會(huì)使受損的左心室功能完全恢復(fù)。但對(duì)于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，導(dǎo)管射頻消融治療效果欠佳。對(duì)于室速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議首選射頻消融治療。

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