強(qiáng)化胰島素方案改變?nèi)蛱悄虿≈委煵呗?/h1>

2012-06-13 17:08:11      家庭醫(yī)生在線

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　　在2型糖尿病呈暴發(fā)性增長態(tài)勢的今天，面對這樣一個(gè)集流行廣、增長速度快、治療較困難、血糖控制達(dá)標(biāo)率低（僅9.7%~26.8%）等諸多“惡習(xí)”于一身的頑敵，中國學(xué)者從未懈怠，而是通過艱苦努力拿出了原創(chuàng)性成果，成功更新了全球糖尿病治療的觀點(diǎn)與指南，在國際糖尿病領(lǐng)域發(fā)出了來自東方的強(qiáng)音。

　　胰島素治療

　　前移至初診階段

　　胰島素是治療2型糖尿病的主要藥物，在傳統(tǒng)上往往是治療中最后的選擇。在初診2型糖尿病患者身上直接應(yīng)用這一“終極武器”看似是天方夜譚——糖尿病的病程常常遷延幾十年，如果一開始就打出這張最后的王牌，那以后還能用什么？會不會造成不良反應(yīng)？對胰島功能保護(hù)是福是禍？這一連串的問號阻礙了很多學(xué)者深入探索的腳步，卻沒有動搖我們拉直問號的決心。

　　基于對2型糖尿病病理生理機(jī)制認(rèn)識的深入研究，在國家和省部級多項(xiàng)資助以及中山大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由筆者牽頭與同道組成項(xiàng)目組發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，大膽設(shè)問，小心求證，在國內(nèi)外首次明確了初診2型糖尿病患者使用胰島素治療，可改善其胰島分泌功能。研究發(fā)現(xiàn)，胰島分泌功能下降是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制之一，對初診2型糖尿病患者采用胰島素短期強(qiáng)化治療可使患者胰島分泌功能恢復(fù)，從而有利于糖尿病患者病情的緩解。

　　項(xiàng)目組在發(fā)現(xiàn)胰島分泌功能改善的基礎(chǔ)上，緊接著進(jìn)行了國內(nèi)外最大樣本量的前瞻性隨訪研究，文章發(fā)表在國際該領(lǐng)域最具學(xué)術(shù)影響的《糖尿病治療》雜志上。首次在中國人群中發(fā)現(xiàn)了初診2型糖尿病患者接受短期胰島素治療后確實(shí)可以獲得病情緩解：應(yīng)用這一新策略的患者兩年內(nèi)無需藥物治療的血糖達(dá)標(biāo)率分別為72.6%（3月）、67.0%（半年）、47.1%（1年）、42.3%（2年），胰島素抵抗和胰島分泌功能得到改善，且臨床緩解與患者胰島分泌改善相關(guān)。

　　起效機(jī)制

　　喚醒沉睡的β細(xì)胞

　　借助上述研究，我們在國際上率先闡明了其病理生理機(jī)制，證實(shí)了胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)可以緩解糖尿病患者的病情，逆轉(zhuǎn)其病程。胰島β細(xì)胞在高血糖和各種有害因素的壓力下，并不像以前人們認(rèn)為的已經(jīng)“死亡”，而只是“休眠”。因此，盡早使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療完全有可能“激活”被抑制的β細(xì)胞功能，這一觀點(diǎn)大大更新了學(xué)術(shù)界對糖尿病的認(rèn)識。

　　這項(xiàng)研究是2型糖尿病胰島素早期治療領(lǐng)域最重要的三項(xiàng)研究之一，但在研究設(shè)計(jì)、樣本例數(shù)、隨訪時(shí)間、機(jī)制探索上均較美國和加拿大的另外兩項(xiàng)研究勝出一籌。國外著名學(xué)者評述其成果時(shí)表示，早期強(qiáng)化胰島素治療是糖尿病病情緩解最關(guān)鍵的一步，相關(guān)研究成為2006年全球糖尿病學(xué)界的最大熱點(diǎn)之一。

　　臨床療效

　　可誘導(dǎo)長期血糖控制

　　初戰(zhàn)告捷，但還不能高奏凱歌。盡管已證實(shí)了胰島素早期使用的益處及其臨床病理生理機(jī)制，但如何完善治療方案依然重任在肩：早期胰島素治療能否優(yōu)于傳統(tǒng)口服藥物？怎樣的臨床方案更安全有效？對胰島功能究竟影響幾何？新的一連串問號再次激發(fā)起我們團(tuán)隊(duì)的斗志。項(xiàng)目組隨即啟動了由9家單位參與的隨機(jī)、對照、多中心、大樣本的干預(yù)研究，在國內(nèi)外首次直接比較了初診2型糖尿病患者使用強(qiáng)化胰島素治療與口服降糖藥的不同效果和對胰島功能的影響。

　　結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同治療方式均可使血糖在短期內(nèi)得到明顯下降，而強(qiáng)化胰島素治療在誘導(dǎo)長期血糖控制及維持胰島功能上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，證實(shí)新治療策略對糖尿病的病程逆轉(zhuǎn)和病情控制可發(fā)揮重要作用。由此，項(xiàng)目組在國內(nèi)外首次提出，臨床上對空腹血糖超過11.1mmol/L的初診2型糖尿病患者首先應(yīng)用2～5周的胰島素強(qiáng)化治療。這一打上中國烙印的研究成果發(fā)表在2008年的《柳葉刀》雜志上，不僅專門配發(fā)了編者按，還邀請國際著名學(xué)者撰寫述評，認(rèn)為該研究“通過隨機(jī)平行組對照試驗(yàn)研究，擴(kuò)展了β細(xì)胞功能可逆性的概念”。這些美妙的“音符”與同期刊載的“中國大慶研究”后續(xù)成果報(bào)道交相輝映，奏響了來自東方的強(qiáng)音。

　　作為國內(nèi)外第一個(gè)關(guān)于早期胰島素治療療效優(yōu)于口服降血糖藥物的科學(xué)發(fā)現(xiàn)和循證證據(jù)，它直接推動建立了初診2型糖尿病新的胰島素治療方案，國內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)包括ADA、EASD和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會指南均引用該結(jié)果作為指南制定的依據(jù)，成為國際上制定初診2型糖尿病患者合理起始治療新方案的循證源泉。

　　這項(xiàng)被國際學(xué)界認(rèn)為是“建立了一個(gè)改變2型糖尿病治療實(shí)踐理念”的成果，對提高我國2型糖尿病治療達(dá)標(biāo)率也起到了積極作用，完成了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的精彩循環(huán)。如項(xiàng)目組主持的江蘇省2966例2型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率調(diào)查表明，血糖平均達(dá)標(biāo)率已達(dá)到40%，較既往達(dá)標(biāo)率停滯在25％左右已有明顯提高，提示我國糖尿病治療現(xiàn)狀在多方的努力下正在逐步改善。

　　系列成果

　　指引未來科研方向

　　知其然，還要知其所以然。在臨床取得一系列成果的同時(shí)，我們團(tuán)隊(duì)也一直在探究新治療方案中胰島素作用的相關(guān)分子機(jī)制，以更好地明晰糖尿病發(fā)病、進(jìn)展、治療的關(guān)鍵問題，并相繼獲得了一系列基礎(chǔ)研究方面的突破：發(fā)現(xiàn)胰島素對糖尿病動物模型的降糖作用；闡明了炎癥因子調(diào)節(jié)肝臟糖脂代謝關(guān)鍵基因的機(jī)制；明確了糾正脂代謝紊亂在早期使用胰島素促進(jìn)病情緩解中的重要作用，新發(fā)現(xiàn)3個(gè)導(dǎo)致家族性高甘油三酯血癥的脂蛋白基因突變位點(diǎn)。這些在團(tuán)隊(duì)協(xié)作基礎(chǔ)上獲得的突破，對于探索更好、更新、更實(shí)用的糖尿病干預(yù)措施有著重要意義，也昭示了下一步前行的方向。