請(qǐng)教胰島素抵抗如何診斷？

20世紀(jì)30年代，人們發(fā)現(xiàn)，給糖尿病人注射相同劑量的胰島素，有的病人血糖明顯下降，而另一些病人則效果不明顯；50年代Yallow等應(yīng)用放射免疫分析技術(shù)測(cè)定血漿胰島素濃度，發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素較高的人對(duì)胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗（insulin resistance， IR）的概念。胰島素抵抗就是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。

目前在臨床上找到對(duì)個(gè)體的胰島素抵抗做出定量判定概率不大，且胰島素測(cè)定法還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，各種含胰島素的計(jì)算公式也不能用于臨床診斷。所以有些學(xué)者提出按患者某些臨床征象打分來評(píng)估具體患者是否出現(xiàn)胰島素抵抗：2型糖尿病、高血壓或心肌梗死家族史各是2分，男性脂肪分布大于0.85、高血壓高于18.7/12千帕（140/90毫米汞柱）、高三酰甘油、脂肪肝、高尿酸血癥各判為1分。總分小于3時(shí)一般不疑有胰島素抵抗。若總分大于3時(shí)疑有胰島素抵抗可做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，如果證實(shí)為糖耐量低減或糖尿病，則不必測(cè)胰島素即可判為胰島素抵抗。血糖正?？蓽y(cè)定胰島素水平，有些實(shí)驗(yàn)室胰島素測(cè)定值可能偏低。一般在臨床工作中對(duì)無嚴(yán)重胰島素缺乏的個(gè)體可按照胰島素水平不低+高血糖或胰島素水平高+高血糖，就可粗略評(píng)估有胰島素抵抗。

1、正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)

正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)（EICT），是目前公認(rèn)的檢測(cè)胰島素抵抗的方法，并被認(rèn)為是評(píng)價(jià)其他檢測(cè)胰島素抵抗方法的金標(biāo)準(zhǔn)。本方法是測(cè)定組織對(duì)外源性胰島素敏感性的方法，快速連續(xù)胰島素灌注使血漿胰島素濃度迅速升高并維持在一定水平，改變葡萄糖灌注率而使血糖穩(wěn)定在基線水平。在這種水平下可通過抑制肝糖輸出和內(nèi)源性胰島素分泌，即阻斷內(nèi)源性葡萄糖一胰島素反饋，這時(shí)葡萄糖灌注率等于外源性胰島素介導(dǎo)的機(jī)體葡萄糖代謝率。具體方法為：空腹12h，抽血測(cè)基礎(chǔ)血糖、胰島素的值，靜滴胰島素1。 5mU·kg-1·min-1，l0min，使血胰島素水平維持在100mU/ L，保持此速率不變，然后靜滴2%的葡萄糖（2mg ·kg-1·min-1'），每隔5 min 監(jiān)測(cè)血糖一次，并用Harvard泵調(diào)整葡萄糖的輸注速率（glucose infusion rate; GIR），以外源性胰島素鉗制血糖于正常水平（5。 2±0.1mmol/L），持續(xù)60min。血胰島素濃度在50mU/L，以上能抑制90%肝臟內(nèi)源性葡萄糖生成，因此鉗夾試驗(yàn)中當(dāng)達(dá)到高胰島素穩(wěn)態(tài)時(shí)外源性葡萄糖輸注率（GIR）等于外周組織的葡萄糖利用率（M值），此時(shí)GIR可作為評(píng)價(jià)機(jī)體胰島素敏感性的指標(biāo)，這就是胰島素敏感性指標(biāo)，應(yīng)用較普通。

2、胰島素抑制試驗(yàn)

胰島素抑制試驗(yàn)（insulin suppression test; IST）由Shen等在1970年首先提出，方法是給受試者靜脈注射普蔡洛爾5mg，5min后用輸液泵恒定輸注由普蔡洛爾、腎上腺素、葡萄糖和胰島素組成的混合液，以抑制肝糖輸出和內(nèi)源性胰島素分泌。在這種穩(wěn)定狀態(tài)下，血漿葡萄糖濃度直接反映組織對(duì)外源性胰島素的敏感性。1977年Harano等對(duì)IST進(jìn)行改良，提出用生長抑素代替普萘洛爾和腎上腺素，理由是普萘洛爾和腎上腺素可引起受試者心率減慢、血壓升高和血液重新分布等副作用，且腎上腺素可使脂肪分解，對(duì)胰高血糖素和生長激素分泌抑制并不充分；而生長抑素能充分抑制糖原分解，抑制胰島素、胰高血糖素和生長激素的分泌，對(duì)脂肪代謝沒有直接影響，不引起心血管反應(yīng)。故用生長抑素更為安全、可靠，IST是一種簡單易行的方法，但是結(jié)果不如鉗夾法精確。

3、微小模型法

微小模型技術(shù)（MMT）是利用計(jì)算機(jī)模擬機(jī)體血糖與胰島素動(dòng)力代謝的關(guān)系，而同步計(jì)算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(shù)（ISI）和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能（SG）。但不是口服葡萄糖，而是靜脈注射一個(gè)劑量的葡萄糖。接著頻繁地檢查血糖和血胰島素約30個(gè)樣品，故稱為頻繁采血的靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)。根據(jù)葡萄糖和胰島素的動(dòng)力學(xué)關(guān)系（血濃度曲線）求得ISI。如果受試者β細(xì)胞功能過低，則需在注射葡萄糖前注射1次D860或胰島素。否則胰島素曲線太低，計(jì)算將出現(xiàn)誤差。具體方法為早晨空腹作試驗(yàn)（禁食l0h后）。先平臥休息30min，左右肘腕部各保留一個(gè)靜脈通道，一側(cè)用于給葡萄糖，另一側(cè)用作采血樣。注射葡萄糖按0.3g/kg計(jì)算，對(duì)β細(xì)胞功能反映較差者在給葡萄糖20min后注射0。 3g甲苯磺丁脲鈉，對(duì)完全無β細(xì)胞功能者注射一劑外源胰島素75mU/kg。采血時(shí)間最初3h內(nèi)共采30個(gè)血樣，將各點(diǎn)數(shù)據(jù)輸人電腦計(jì)算出ISI及SG。后來Steil等對(duì)微小模型技術(shù)進(jìn)行改良，將采血樣本數(shù)減少至12次，并且與標(biāo)準(zhǔn)方法相關(guān)性良好，陳家偉（1996）減少為14個(gè)。經(jīng)對(duì)照分析認(rèn)為，減少樣本不明顯影響測(cè)定結(jié)果，SG是指機(jī)體不依賴于胰島素自身對(duì)葡萄糖的代謝能力，當(dāng)SG降低時(shí)即葡萄糖的代謝能力明顯降低就會(huì)引起臨床意義上的糖耐量異常，甚至引起2型糖尿病的發(fā)生。

正常人及非糖尿病高血壓病患者胰島素敏感指數(shù)（用以測(cè)定胰島素敏感性）、與胰島素對(duì)葡萄糖的急性應(yīng)答之間（0~19min）存在著雙曲線的相關(guān)關(guān)系，當(dāng)胰島素敏感性下降時(shí)，為了維持血糖濃度的正常，胰島素分泌必需有較大幅度的增長。但是，當(dāng)β細(xì)胞不再能繼續(xù)高水平分泌胰島素時(shí) （即β細(xì)胞功能受損），伴隨有代償性高胰島素血癥的胰島素抵抗將轉(zhuǎn)變成為葡萄糖耐量減低。因此，在最小模型技術(shù)中，第一時(shí)相（0~19min）胰島素分泌不僅是整個(gè)多樣本靜脈葡萄糖耐量結(jié)合試驗(yàn)中胰島素分泌的一個(gè)重要組成部分，且它還可能是一個(gè)早期說明胰島β細(xì)胞功能障礙的一個(gè)指標(biāo)。

計(jì)算公式為：

dG（t）/dt=[Pl+X（t）]G（t）+P1Gb

dX（t）/dt=P3[I（t）-Ib〕-P2 X（t）

G （t）， I （t）分別代表各個(gè)t時(shí)相的葡萄糖、胰島素濃度； X （t）為組織間液胰島素對(duì)周圍靶細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用；Gb、Ib分別為注射葡萄糖前，即基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖、胰島素濃度；P1為SG; P3為胰島素對(duì)肝臟和周圍靶細(xì)胞對(duì)葡萄糖代謝調(diào)節(jié)參數(shù)；P3/P2為ISI。

MMT法與鉗夾法相比有一些優(yōu)點(diǎn)，MMT有了最小模型的軟件就可進(jìn)行，大大降低了費(fèi)用；操作簡單，容易掌握，結(jié)果重復(fù)性好； 在生理的葡萄糖一胰島素（G—Ins）反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)下評(píng)估IR;不依賴血糖濃度，不需要設(shè)定基礎(chǔ)正常血糖值。當(dāng)然，要精確地估計(jì)參數(shù)值，取血樣數(shù)越多越好，減少樣本的方法肯定不如經(jīng)典法得出的參數(shù)值精確。因此對(duì)于小樣本的科研工作，選用經(jīng)典的MMT結(jié)果更為準(zhǔn)確，對(duì)于大樣本的臨床研究，選用減少血樣的MMT更為合適。