IDF餐后血糖指南解讀

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布了一項(xiàng)以循證依據(jù)為基礎(chǔ)的指南，即餐后血糖管理指南，建議運(yùn)用更有力的措施及制定餐后血糖控制規(guī)范，達(dá)到優(yōu)化糖尿病管理，降低糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)的目的。這是全球首個(gè)將餐后血糖單獨(dú)列出的指南，體現(xiàn)了餐后血糖在糖尿病診療中的重要性和國(guó)際糖尿病組織對(duì)餐后血糖的重視。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)常務(wù)委員兼秘書(shū)長(zhǎng)、北京大學(xué)糖尿病中心共同主任、北京人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)在11月21日的2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，解讀了他對(duì)餐后血糖指南的理解。

刻意地干預(yù)餐后血糖并沒(méi)有在心血管疾病預(yù)防獲益

餐后高血糖是糖尿病常見(jiàn)現(xiàn)象，也是一個(gè)早期的現(xiàn)象。有研究結(jié)果顯示，在早期糖尿病患者中，其空腹血糖還沒(méi)有升高的時(shí)候，已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)了餐后血糖升高的現(xiàn)象，這也許是和β細(xì)胞的破壞以及胰島素的下降有關(guān)系。

流行病學(xué)研究表明，餐后血糖和大血管疾病、糖尿病認(rèn)知功能障礙、視網(wǎng)膜病變、癌癥等具有獨(dú)立相關(guān)性，并且在矯正了其他危險(xiǎn)因素以后，這種獨(dú)立相關(guān)性依然存在。另有長(zhǎng)期的隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)餐后兩小時(shí)血糖是心血管全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使在非糖尿病人群，餐后高血糖也是獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因素。然而，這僅僅是局限于流行病學(xué)，事實(shí)上，在許多臨床的大型研究中發(fā)現(xiàn)，采用刻意的干預(yù)餐后血糖的手段，并沒(méi)有給心血管的預(yù)防帶來(lái)改變，也就是說(shuō)，流行病學(xué)的研究結(jié)果并沒(méi)有在前瞻性研究中獲得證據(jù)。因此，關(guān)于控制餐后血糖是否可以有效預(yù)防心血管事件，IDF的餐后血糖指南并沒(méi)有給予完全肯定，盡管餐后高血糖與糖尿病性大血管疾病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)已得到一致認(rèn)可，但關(guān)于這方面的數(shù)據(jù)是有限的，紀(jì)立農(nóng)也提出：“要相信大的臨床試驗(yàn)帶給我們的證據(jù)，而不是僅僅依靠流行病學(xué)研究就給出論斷?！?/p>

控制餐后血糖減少血管事件需同時(shí)配合基礎(chǔ)血糖控制

有研究顯示，針對(duì)餐后血糖和空腹血糖的控制，是穩(wěn)定血糖的路徑之一，可以獲得明顯改善糖化血紅蛋白的目的。在一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，做過(guò)餐后血糖強(qiáng)化治療的人，其發(fā)生心血管事件的概率顯著降低，盡管目前仍缺乏完善特別針對(duì)控制餐后高血糖對(duì)大血管疾病影響的研究，但仍然有一些證據(jù)支持控制餐后高血糖帶來(lái)的益處，因此，指南中也提出，控制餐后血糖可能減少血管事件，同時(shí)控制空腹及餐后血糖可達(dá)到最佳血糖控制水平。

紀(jì)立農(nóng)還提到了在一些糖化血紅蛋白比較低的人群中，似乎控制餐后血糖的貢獻(xiàn)要比空腹血糖的大得多，因此他也提出了在改寫(xiě)指南時(shí)，這種現(xiàn)象可以作為一個(gè)討論點(diǎn)。

控制餐后血糖有其重要性

目標(biāo)是控制在7.8 mmol/l以內(nèi)

由于大血管并發(fā)癥是糖尿病患者的主要死因，而目前又有證據(jù)指明餐后血糖可能使心血管獲益，因此，IDF也強(qiáng)調(diào)了控制餐后血糖的重要性。在指南中，餐后高血糖定義為進(jìn)食2小時(shí)后血糖高于7.8 mmol/l，并且建議糖尿病患者選擇低血糖指數(shù)膳食，可以適當(dāng)選擇降低餐后血糖的試劑，包括α-糖苷酶抑制劑、部分短效胰島素以及GLP-1等新型藥物。

那么餐后血糖的控制目標(biāo)是什么呢？IDF建議在避免低血糖的情況下，餐后血糖不應(yīng)超過(guò)7.8 mmol/l。自我血糖監(jiān)測(cè)是目前評(píng)估餐后血糖的最佳方法，一般建議使用胰島素的患者每日至少進(jìn)行三次自我血糖監(jiān)測(cè)，非胰島素治療的患者自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率可由其治療方法及控制水平個(gè)性化決定。