降糖藥種類繁多假貨多 盤點(diǎn)常用的正規(guī)降糖藥

　　前言提示：2009年初至案發(fā)，犯罪嫌疑人張某等在經(jīng)營(yíng)沈陽市博源堂生物有限公司期間，雇傭魏某等在河南濮陽生產(chǎn)“康糖平”、“蟻糖平”膠囊等6種降血糖假藥，并銷售至江蘇、湖南、新疆等22個(gè)?。▍^(qū)、市）。

作者：北京中日友好醫(yī)院的中醫(yī)糖尿病科副主任醫(yī)師段軍

　　如今市場(chǎng)上降糖藥種類繁多，廣告吹噓的天花亂墜，很多糖尿病患者搞不清到底哪些是正規(guī)的常用降糖藥，北京中日友好醫(yī)院的中醫(yī)糖尿病科副主任醫(yī)師段軍盤點(diǎn)了常用的降糖藥物，幫助糖友正確選擇降糖藥。

　　人體內(nèi)具有降糖作用的激素只有一種，就是胰島素，所以糖尿病的血糖異常升高主要也是因?yàn)橐葝u素的異常而來的，一方面是胰島素的分泌不足和分泌缺陷，一方面是機(jī)體對(duì)胰島素的作用不敏感，也就是常說的胰島素抵抗。1型糖尿病的主要矛盾的胰島素的分泌不足，所以外源性補(bǔ)充胰島素是其主要的治療方法，2型糖尿病早期以胰島素抵抗為主，隨著病程的延長(zhǎng)，胰島素的分泌缺陷逐漸成為主要矛盾。

　　人體的胰島素的生理分泌主要分為基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)的大劑量分泌?；A(chǔ)分泌就是人體在不進(jìn)餐的情況下，胰島細(xì)胞也在維持著一種持續(xù)的小劑量的胰島素分泌，和體內(nèi)其它升血糖激素一起協(xié)同作用，把基礎(chǔ)血糖維持在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)，空腹血糖的來源主要是肝臟通過糖易生和糖原分解來輸出葡萄糖，當(dāng)基礎(chǔ)胰島素分泌不足或其它升糖激素分泌較多時(shí)就會(huì)引起基礎(chǔ)血糖或空腹血糖的升高。進(jìn)餐后，由于葡萄糖的刺激，胰島細(xì)胞就有一個(gè)大劑量的分泌，而這個(gè)大劑量的分泌的高峰出現(xiàn)在進(jìn)餐后的10-30分鐘，在2-3小時(shí)后逐漸降至基礎(chǔ)水平，當(dāng)體內(nèi)胰島素出現(xiàn)分泌延遲和總量不足時(shí)就會(huì)引起餐后血糖的異常升高，而分泌的延遲又使胰島素在餐后2-3小時(shí)不能降到基礎(chǔ)水平從而引起下一次餐前的低血糖。

　　正是基于上述機(jī)理，各種降糖藥物通過不同的機(jī)制針對(duì)高血糖的各個(gè)環(huán)節(jié)來發(fā)揮降糖作用，基本上可以分為兩大類，即口服降糖藥物和胰島素：

　　一、口服降糖藥

　　口服降糖藥又可以分為兩大類，即非促進(jìn)胰島素分泌的藥物和促胰島素分泌的藥物

　　非促進(jìn)胰島素分泌的藥物。包括了雙胍類、格列酮類（胰島素增敏劑）、α-糖苷酶抑制劑等，這類藥物共同的特點(diǎn)是：

　　1、單獨(dú)使用時(shí)一般不引起低血糖。反復(fù)出現(xiàn)低血糖會(huì)誘發(fā)心血管事件、損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一次嚴(yán)重的低血糖可能危及生命，會(huì)使一個(gè)患者長(zhǎng)期的理想的血糖控制所帶來的獲益毀于一旦；

　　2、這類藥物之間可以聯(lián)合使用，也可以和促分泌的藥物或胰島素聯(lián)合使用。

　　3、可以用于糖尿病的各個(gè)階段（有嚴(yán)重肝腎功能損害的除外）。

　　4、都可以在糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)治療，延緩糖耐量低減向糖尿病轉(zhuǎn)化的時(shí)間。下面先詳細(xì)介紹這一類藥物的作用的特點(diǎn)。

　　1、雙胍類

　　目前最常用的就是二甲雙胍，一般作為初發(fā)2型糖尿病的首選，特別是伴肥胖、超重患者，主要作用機(jī)制在于抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和輸出，對(duì)降低空腹血糖作用明顯。同時(shí)可以抑制食欲，是降糖藥物中可以減輕體重的為數(shù)不多的藥物之一。

　　主要副作用是可逆性的胃腸道反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，可以小劑量起步，250mg，一天2次，餐中或餐后服用，或使用腸溶片、緩釋片可明顯減少胃腸不適。逐漸加量，可逐漸加至500mg，每日2-3次，或850mg每日2次，一天最大劑量不要超過2000mg。

　　最嚴(yán)重的副作用是乳酸性酸中毒，這一并發(fā)癥死亡率很高，但同時(shí)發(fā)生率也很低，使用二甲雙胍的患者年發(fā)生率不到10萬分之一，并且多出現(xiàn)在有二甲雙胍禁忌的患者，以往常用的苯乙雙胍（降糖靈）相對(duì)較多，目前許多國家已經(jīng)停用。

　　很多患者擔(dān)心二甲雙胍會(huì)損害腎功能，這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，二甲雙胍本身不會(huì)損害腎功能，只是它主要在通過腎臟排泄，如果有腎功能不全的患者，可能會(huì)引起藥物的蓄積而導(dǎo)致乳酸增高。

　　禁忌癥：①有肝、腎功能損害者；②處于低氧狀態(tài)的患者，如患有慢性心功能不全、心衰、慢性阻塞性肺病、周圍血管病變者；③有慢性嚴(yán)重胃腸道疾病者和酗酒者；④全身狀況差，有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦者等。

　　另外注意需禁食的外科手術(shù)、全身麻醉及使用含碘造影劑放射檢查前應(yīng)停藥48小時(shí)。年齡不是考慮是否停藥的因素，只要沒有禁忌癥，老年人也可有效而安全的使用。

　　糖尿病頻道編輯提示：由于苯乙雙胍有引起乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)，在我國的臨床應(yīng)用已被淘汰。二甲雙胍更為安全有效，同時(shí)極大的彌補(bǔ)了磺酰脲類藥物會(huì)引發(fā)低血糖的缺憾，但也會(huì)引起胃腸的不良反應(yīng)?，F(xiàn)在二甲雙胍已經(jīng)成為了歐美國家的第二大藥物，適用于肥胖的2型糖尿病患者。

　　2、α-糖苷酶抑制劑

　　主要藥物有阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）等，服藥方法應(yīng)在進(jìn)餐前即服或或與第一口食物一起嚼服。作用機(jī)制是延緩碳水化合物的降解和吸收，從而使餐后血糖上升時(shí)間延遲和幅度減低，同時(shí)還使血糖高峰后的低谷變得不明顯，這樣還可以避免低血糖的發(fā)生。簡(jiǎn)單講就是是糖尿病患者的血糖的升高速度減慢與自身胰島素的分泌延遲相適應(yīng)，從而降低血糖。所以這類藥物主要是降低餐后的血糖水平。

　　主要副作用是腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，不過大多可隨持續(xù)用藥而緩解。拜唐蘋幾乎不吸收入血液循環(huán)，故無全身副作用，但如劑量過大，如300mg，一天三次，也會(huì)導(dǎo)致肝功異常。

　　禁忌癥：有明顯消化、吸收障礙的慢性腸功能紊亂者；腸道器質(zhì)性病變者如有嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等禁用

　　需注意：拜唐蘋和其他類降糖藥或胰島素合用時(shí)如發(fā)生低血糖，應(yīng)服用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，如用蔗糖或一般甜食則不能使血糖迅速升高。

　　糖尿病頻道編輯提示：目前用的有阿卡波糖，伏格列波糖，適用于大多數(shù)l型和2型糖尿病患者。1999年和2000年，阿卡波糖成為世界銷售額領(lǐng)先的藥物。

　　3、格列酮類

　　主要有羅格列酮（文迪雅、太羅）、吡格列酮（艾可拓、瑞彤）等，每日一次服藥，一次1-2片。作用機(jī)制是減輕胰島素抵抗，改善機(jī)體的胰島素的敏感性，從而能夠延緩胰島細(xì)胞功能的衰退。

　　但近幾年羅格列酮增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的爭(zhēng)議，引發(fā)了廣大糖尿病患者及一些臨床醫(yī)師對(duì)羅格列酮應(yīng)用的擔(dān)憂。但隨后的臨床證據(jù)顯示，合理應(yīng)用羅格列酮，可避免或減少心血管相關(guān)事件發(fā)生。羅格列酮的副作用主要是增加水鈉潴留，從而導(dǎo)致心衰的加重，另外這類藥物還可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。所以目前臨床的使用原則是已有心衰患者不使用格列酮藥物，對(duì)于水腫明顯、有腎臟病變、老年患者、病程久者、應(yīng)用胰島素或硝酸酯類藥物的患者不宜使用。因此該類藥物的使用應(yīng)在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用。

　　二、促胰島素分泌的藥物

　　包括了磺脲類促分泌劑、格列奈類促分泌劑，以及近幾年上市的基于腸促胰島素激素的藥物。

　　1、 磺脲類

　　臨床常用的主要有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡噠、迪沙片）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）以及格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、格列齊特緩釋片（達(dá)美康緩釋片）和第三代的磺脲類藥物格列美脲（亞莫利）等。適用于非肥胖2型糖尿病及肥胖2型糖尿病使用其它口服降糖藥仍不能控制，或不能耐受者

　　首先從降糖強(qiáng)度上而言，格列本脲和格列美脲作用更強(qiáng)，格列喹酮較弱，但由于它只有5%從腎臟排泄，所以適合于輕中度腎功能不全或老年患者，而格列本脲由于其與胰島的作用點(diǎn)結(jié)合和作用時(shí)間很長(zhǎng)，所以在磺脲類藥物中出現(xiàn)低血糖的幾率最高，并且容易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，不易糾正。格列美脲的降糖作用除了促進(jìn)胰島素分泌外，還有強(qiáng)大的胰外作用，改善胰島素敏感性，并且其與胰島細(xì)胞上受體結(jié)合快，起效快，解離也快，故低血糖較少。

　　其次磺脲類藥物共同的副作用就是低血糖和體重增加，但是一些長(zhǎng)效劑型如格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片等低血糖的幾率發(fā)生較小，同時(shí)對(duì)體重的影響也較小。而且近些年，由于高胰島素血癥的種種危害逐漸被人們認(rèn)識(shí)，因此理想的磺脲類藥物是在能理想控制血糖的同時(shí)，盡量減少全天刺激胰島素分泌的總量，可以“節(jié)省胰島素”，從而減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，在這方面格列吡嗪控釋片、格列喹酮緩釋片和格列美脲有一定優(yōu)勢(shì)，并且由于其一天一次的服藥方式，依從性更高，也就更利于血糖的長(zhǎng)期控制。

　　再者就是缺血預(yù)處理問題，這是心臟在發(fā)生缺血缺氧時(shí)擴(kuò)張血管、保護(hù)心肌的一種機(jī)制，磺脲類藥物可減弱這種保護(hù)機(jī)制，增加心梗的死亡率，目前常用的磺脲類藥物中主要是格列本脲可能會(huì)減弱這種保護(hù)作用，而格列齊特、格列吡嗪、格列美脲對(duì)心血管系統(tǒng)沒有不良影響，所以對(duì)于有心血管疾病高危因素的患者或既往發(fā)生過心肌梗死的患者如果要選用磺脲類藥物宜選用后幾種藥物。

　　糖尿病頻道編輯提示：目前的磺脲類代表藥品是格列本脲。雖然這類藥物降糖效果明顯，但是也有它最大的缺點(diǎn)，那就是會(huì)引發(fā)低血糖，換句話說，由于是直接作用在胰島之上的藥物，所以無論患者的血糖是多少，都會(huì)繼續(xù)降低血糖。此外，這類藥物還會(huì)引發(fā)胃腸道癥狀，如胃部不適、惡心、厭食和腹瀉等。

　　包括甲磺苯丁脲(D860)、格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)、美吡達(dá)、格列喹酮(糖適平)等。該類藥適用于2型糖尿病患者。

　　2、格列奈類促分泌劑

　　臨床常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力），后者降糖強(qiáng)度弱于前者，但同時(shí)低血糖發(fā)生也少。

　　這類藥物與磺脲類在作用機(jī)制、適用范圍及副作用方面有相似之處，臨床觀察發(fā)現(xiàn)如果磺脲類藥物無效時(shí)，此類藥物也無效，但此類藥物不能理想控制血糖時(shí)，可換用磺脲類藥物。

　　作用特點(diǎn)是起效迅速、快速代謝，其對(duì)胰島細(xì)胞的促泌作用具有葡萄糖依賴性，葡萄糖水平越高，其促泌所用越強(qiáng)，所以低血糖發(fā)生較少，能促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌，更符合生理，控制餐后血糖更佳；

　　安全性較好，不影響心臟缺血預(yù)處理；輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用。

　　靈活性更高，可在進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐不服藥，而傳統(tǒng)的磺脲類藥物（如格列吡嗪、格列喹酮等）需要餐前30分鐘服藥，所以格列奈類藥物對(duì)進(jìn)餐時(shí)間不規(guī)律的患者更合適。

　　但臨床應(yīng)注意對(duì)心衰、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心率失常、近1年內(nèi)發(fā)生過心肌梗死者慎用。

　　3、 基于腸促胰島素激素的藥物

　　這類藥物是最近幾年用于臨床的，在美國和歐盟上市4年，在國內(nèi)上市1年，由于這是一類新的藥物，有必要把其作用機(jī)理簡(jiǎn)單介紹一下：

　　腸促胰島素激素（胰高血糖素樣肽-1，GLP-1）在進(jìn)餐后由回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞釋放，以葡萄糖依賴的方式刺激β細(xì)胞釋放胰島素，同時(shí)可以抑制α細(xì)胞釋放胰高血糖素，可以抑制胃排空，減少食物攝入和降低體重，臨床前模型證實(shí)其有促進(jìn)β細(xì)胞恢復(fù)的作用。

　　但這類激素在體內(nèi)降解非?？?，所以基于腸促胰島素激素的藥物主要是兩類，一類是胰高血糖素樣肽-1的類似物，既可以發(fā)揮胰高血糖素樣肽-1的作用，又不易被降解，有艾塞納肽和利拉魯肽，皮下注射，固定劑量，一天1-2次；一類是通過抑制降解胰高血糖素樣肽-1的酶，從而提高體內(nèi)的濃度，目前國內(nèi)使用的是磷酸西格列汀（捷諾維），口服制劑，一天一次。

　　這類藥物的作用特點(diǎn)是其促進(jìn)胰島素分泌的作用是葡萄糖依賴性的，血糖正常時(shí)不刺激分泌，所以低血糖較少發(fā)生；可以抑制胰高糖素分泌，對(duì)于各階段糖尿病患者均有效；是目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以證實(shí)有促進(jìn)胰島細(xì)胞恢復(fù)、增加胰島細(xì)胞數(shù)量作用的藥物。

　　主要的副作用是胃腸道反應(yīng)，尤其是前兩種注射制劑，約10%的患者有惡心，而西格列汀則較少，臨床耐受性較好，且前兩種藥物費(fèi)用較高。

　　但畢竟此類藥物臨床使用時(shí)間較短，其臨床療效和安全性還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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　　三、胰島素

　　有些患者對(duì)胰島素的使用有顧慮，擔(dān)心“成癮”，這種想法是不對(duì)的，有些糖尿病患者之所以需要胰島素治療，是因?yàn)樽陨淼囊葝u功能基本衰竭，才需要外源性的胰島素的補(bǔ)充來控制血糖。8年以上病程的2型糖尿病患者有70-80%需要胰島素治療。但使用胰島素肯定比口服藥物更容易出現(xiàn)低血糖和體重的增加。

　　1、胰島素的種類：

　　從來源分類有動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物

　　從藥效分類有速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素，以及速效、短效和中效按一定比例混合的預(yù)混胰島素，如諾和靈30R表示30%的短效胰島素和70%的中效胰島素混合，諾和銳30表示30%的速效胰島素和70%的中效胰島素混合。

　　2、胰島素的適應(yīng)癥：

　　1型糖尿病患者；強(qiáng)化治療的糖尿病患者；2型糖尿病患者有急、慢性并發(fā)癥者；各種應(yīng)急狀態(tài)（手術(shù)、感染、外傷等）的糖尿病患者；初發(fā)的嚴(yán)重高血糖患者（空腹血糖>15mmol/L）；非藥物治療和/或口服治療時(shí)，血糖不能達(dá)標(biāo)者；因口服藥副作用不能或不宜堅(jiān)持用藥者；規(guī)律治療和口服藥物治療后，糖化血紅蛋白>7%者；消瘦的糖尿病患者。

　　3、胰島素的治療方案：

　　①胰島素補(bǔ)充治療

　　繼續(xù)口服降糖藥，維持原劑量不變，在早餐前或睡前加用中效或長(zhǎng)效胰島素，如果每日胰島素用量超過30單位，血糖仍不能理想控制，則需停用口服藥，該為胰島素替代治療。

　?、谝葝u素替代治療

　　常用方案有兩種：一種是早、晚餐前兩次注射預(yù)混胰島素，這種方案的優(yōu)點(diǎn)是方便，依從性好，缺點(diǎn)是血糖不易控制理想，如空腹和午餐后血糖偏高，而午餐前和睡前易出現(xiàn)低血糖。另一種是三餐前注射短效胰島素和睡前注射中長(zhǎng)效胰島素，優(yōu)點(diǎn)是胰島素用量較少，調(diào)整靈活，餐后和空腹血糖基本可以理想控制，缺點(diǎn)是注射次數(shù)多，不方便。

　　如果胰島素使用量較大，還可以聯(lián)合使用胰島素增敏劑、阿卡波糖和二甲雙胍等藥物。

　　如果血糖波動(dòng)較大，易出現(xiàn)低血糖，可以考慮使用胰島素類似物或胰島素泵治療。

　　使用普通胰島素易出現(xiàn)血糖波動(dòng)的原因主要是外源性的胰島素的吸收和作用特點(diǎn)決定的（作為餐時(shí)胰島素的短效胰島素起效慢、清除也慢，而作為基礎(chǔ)胰島素的中效胰島素有作用的峰值），所以才會(huì)有胰島素類似物和胰島素泵的出現(xiàn)，使其更接近人自身胰島素的分泌和作用特點(diǎn)。

　　四、中醫(yī)藥

　　最后需要簡(jiǎn)單提一提中醫(yī)藥在糖尿病治療中的作用，中藥在緩解癥狀、減輕胰島素抵抗、改善體質(zhì)、協(xié)同西藥更好的發(fā)揮降糖作用和防治慢性并發(fā)癥上有較好綜合調(diào)理的療效，但降糖不是中藥的優(yōu)勢(shì)，中藥的在降糖方面還是處于一個(gè)輔助的地位，臨床中確實(shí)有一些中藥或方劑有一定的降糖作用，但作用機(jī)理不太明確，降糖作用有限，往往很難單獨(dú)依靠中藥或中成藥把血糖控制達(dá)標(biāo)，在我們的臨床中能夠單獨(dú)使用中藥或中成藥把血糖控制達(dá)標(biāo)的患者不足10%，而且大部分是病程不長(zhǎng)、自身胰島功能儲(chǔ)備較好和一些老年發(fā)病的患者。而降糖西藥機(jī)理明確、療效肯定、服用方便，所以糖尿病的治療應(yīng)該各取中西醫(yī)之長(zhǎng)，避其之短，合理應(yīng)用，以求最佳療效。控制血糖達(dá)標(biāo)是糖尿病治療的根本，患者沒有必要擔(dān)心西藥增加肝腎的負(fù)擔(dān)而抗拒西藥降糖藥物，任何藥物都是經(jīng)過肝腎代謝的，目前的這些降糖藥沒有哪個(gè)藥物有明顯的肝腎毒性，而患者的這種心理也容易被目前市場(chǎng)上的一些名為“純中藥”卻添加降糖西藥的非正規(guī)藥物或保健品所欺騙。

　　總之，糖尿病的藥物治療的原則，首要的是要控制血糖達(dá)標(biāo)，以減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)；然后才是藥物的精細(xì)選擇，如2型糖尿病早期患者宜選用非促胰島素分泌的藥物或格列奈類的短效促泌劑，以減輕胰島的負(fù)擔(dān)，從而延緩胰島功能的衰退；要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案，由于每個(gè)患者的胰島素敏感性和胰島功能衰退程度和速度不同，所以患者不能根據(jù)其它患者的用藥經(jīng)驗(yàn)來自行調(diào)整自己的用藥方案，而應(yīng)該做好血糖的監(jiān)測(cè)，摸清自身的疾病特點(diǎn)，配合?？漆t(yī)生來共同制定適合自己的治療方案。

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