急性腎小管壞死診斷

急性腎小管壞死（acute tubular mecrosis，ATN）是急腎衰最常見的類型，約占75%～80%。它是由于各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。據(jù)尿量減少與否分為少尿（無尿）型和非少尿型兩種類型。在治療上對(duì)重型患者早期施行透析療法可明顯降低感染、出血和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。預(yù)后與原發(fā)病、年齡、診治早晚、是否合并多臟器衰竭等因素有關(guān)。部份病因引起急性腎小管壞死是可以預(yù)防的，多數(shù)為可逆性，經(jīng)及時(shí)治療，腎功能可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)。

急性腎小管壞死診斷

（一）血象檢查 了解有貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象，觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無變形，破碎紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室改變，對(duì)病因診斷有助。

（二）尿液檢查 ATN患者的尿液檢查對(duì)診斷和鑒別診斷甚為重要，但必須結(jié)合臨床綜合判斷其結(jié)果：①尿量改變：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正?；蛟龆?。②尿常規(guī)檢查：外觀多混濁，尿色深。有時(shí)呈醬油色；尿蛋白多為（+）～（++），有時(shí)達(dá)（+++）～（++++），常以中、小分子蛋白質(zhì)為主，蛋白尿程度對(duì)病因診斷無幫助。尿沉渣檢查常出現(xiàn)不同程度血尿，以鏡下血尿較為多見，但在重金屬中毒時(shí)常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及不同程度的白細(xì)胞等，有時(shí)尚無色素管型或白細(xì)胞管型。③尿比重降低且較固定，多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮。④尿滲透濃度低于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比低于1.1。⑤尿鈉含量增高，多在40～60mmol/L，因腎小管對(duì)鈉重吸收減少。⑥尿尿素與血尿素之比降低，常低于10。因尿尿素排泄減少，而血尿素升高。⑦尿肌酐與血肌酐之比降低，常低于10。⑧腎衰指數(shù)常大于2，該指數(shù)為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指數(shù)增高。⑨濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa），代表腎臟清除鈉的能力，以腎小球?yàn)V過率百分比表示。

上述⑤至⑨尿診斷指數(shù)，常作為腎前性少尿與ATN鑒別，但在實(shí)際應(yīng)用中凡病人經(jīng)利尿劑、高滲藥物治療后這些指數(shù)則不可靠，且有矛盾現(xiàn)象，故僅作為輔助診斷參考。

（三）腎小球?yàn)V過功能檢查 血肌酐（Scr）與血尿素氮（BUN）濃度及每日上升幅度，以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。一般在無并發(fā)癥內(nèi)科病因ATN，每日Scr濃度上升40.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），少尿期多數(shù)在353.6～884μmol/L（4～10mg/dl）或更高；BUN每日升高約3.6～10.7mmol/L（10～30mg/dl），多數(shù)在21.4～35.7mmol/L（60～100mg/dl）；若病情重、少尿期延長(zhǎng)伴有高分解狀態(tài)則每日Scr可上升176.8μmol/L（2mg/dl）以上，BUN每日可上升7mmol/L以上；在擠壓傷或肌肉損傷時(shí)，Scr上升可與BUN上升不平行。

（四）血?dú)夥治?主要了解有無酸中毒及其程度和性質(zhì)，以及低氧血癥。血pH、堿儲(chǔ)和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒。動(dòng)脈血氧分壓甚為重要，低于8.0kPa（60mmHg），特別吸氧不能糾正，應(yīng)檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對(duì)重危病例，動(dòng)態(tài)檢查血?dú)夥治鍪种匾?/p>

（五）血電解質(zhì)檢查 少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密隨訪血電解質(zhì)濃度測(cè)定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高鎂血癥；多尿期應(yīng)注意高鉀或低鉀血癥、低鈉與低氯血癥以及低鉀、低氯性堿中毒等。

（六）肝功能檢查 除凝血功能外了解有無肝細(xì)胞壞死和其他功能障礙，包括轉(zhuǎn)氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外，尚了解有無原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰。

（七）出血傾向檢查 ①動(dòng)態(tài)血小板計(jì)數(shù)有無減少及其程度。對(duì)有出血傾向或重?；颊邞?yīng)進(jìn)行有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低；②凝血酶原時(shí)間正?；蜓娱L(zhǎng)；③凝血活酶生成或無不良；④血纖維蛋白原減少或升高；⑤血纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）有無增加。ATN少尿期若有出血傾向發(fā)生，應(yīng)懷疑DIC發(fā)生，這時(shí)可見血小板數(shù)量減少和功能障礙及凝血障礙，表現(xiàn)為體內(nèi)消耗性低凝血癥，后者乃因彌散性血管內(nèi)凝血消耗了大量凝血因子和繼發(fā)性纖維蛋白溶解，表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，血FDP濃度明顯升高。