臍血移植治療罕見(jiàn)病新突破！重度極早發(fā)型炎性腸?。╒EO-IBD）患兒獲成功

新生命的降臨，往往象征著美好和希望，但對(duì)于今天的主人公小妤，她的人生從一開(kāi)始就顯得格外與眾不同……

廣西的小妤，出生后10來(lái)天就因多部位皮膚皮疹感染、發(fā)熱及腹瀉，輾轉(zhuǎn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的多次住院，但未獲得好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)敗血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等情況。

于2022年5月底轉(zhuǎn)入市婦兒醫(yī)療中心消化科，轉(zhuǎn)入時(shí)患兒存在反復(fù)發(fā)熱、腹瀉、血便、皮疹，轉(zhuǎn)入后腸鏡檢查提示：腸道粘膜存在多發(fā)潰瘍，且不能耐受喂養(yǎng)，出現(xiàn)腹脹、大便中帶少量血塊，胃管引流見(jiàn)紅色血液，考慮存在嚴(yán)重的消化道出血。轉(zhuǎn)入PICU治療，除消化道出血外，經(jīng)纖支鏡痰高通量結(jié)果顯示小妤還存在耶氏肺孢子菌、黃曲霉菌感染性肺炎，同時(shí)基因檢查結(jié)果回報(bào)顯示小妤是白介素10受體A基因（IL10-RA）突變導(dǎo)致的極早發(fā)型炎性腸病（very early-onset inflammatory bowel disease， VEO-IBD）。

極早發(fā)型炎性腸病（VEO-IBD）是6歲前出現(xiàn)癥狀或診斷的IBD，與較晚發(fā)生IBD的患兒相比，VEO-IBD患兒，尤其是2歲前發(fā)病的患兒更可能存在免疫導(dǎo)致功能障礙或擾亂上皮屏障功能的單基因缺陷，且病情往往更嚴(yán)重。小妤通過(guò)腸鏡及基因診斷為VEO-IBD（IL-10RA突變），且疾病較重，存在嚴(yán)重的消化道出血及肺部感染情況。對(duì)于極重度IBD常規(guī)的治療通常無(wú)效，幸運(yùn)的是對(duì)于存在IL-10R基因突變的VEO-IBD可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，但目前移植治療VEO-IBD的生存率大約為50-70%。

由于存在嚴(yán)重的出血及肺部感染，在移植期間可能會(huì)出現(xiàn)不能控制的感染及消化道出血。經(jīng)血液腫瘤科江華主任會(huì)診后，雖然風(fēng)險(xiǎn)大，但移植是小妤目前的一線生機(jī)，要立刻開(kāi)始與時(shí)間賽跑，快速尋找合適的臍血進(jìn)行干細(xì)胞移植。幸運(yùn)的是，我們?cè)诒本┠氀獛?kù)找到與小妤HLA 9/10相合的凍存臍血。

但是令人糾結(jié)的問(wèn)題來(lái)了，小妤轉(zhuǎn)入血液腫瘤科時(shí)只有3個(gè)月大，體重只有3.8kg，比剛出生時(shí)的體重3.3Kg僅僅增長(zhǎng)0.5Kg，生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重落后于同年齡同性別的嬰兒（體重<p3，身高=p3），存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

入院時(shí)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

面對(duì)如此小月齡低體重且合并感染的患兒，預(yù)處理期間的化療的劑量需要怎樣調(diào)整？她的小心臟是否能耐受化療藥物的打擊及化療藥物水化液體的負(fù)荷？她在感染狀態(tài)下，我們的預(yù)處理時(shí)間能否盡量縮短？同時(shí)如何盡量避免感染加重的風(fēng)險(xiǎn)？她脆弱的腸道能否順利的度過(guò)移植難關(guān)？反復(fù)的腹瀉，要如何保護(hù)她的皮膚呢？一系列的問(wèn)題接踵而至....

小妤是我中心首例干細(xì)胞移植治療的IL-10R基因突變的VEO-IBD患兒，面臨的問(wèn)題復(fù)雜且棘手。雖然可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)幾乎空白，但是科室護(hù)長(zhǎng)黃海英立馬組織護(hù)理進(jìn)行移植術(shù)前的護(hù)理疑難病例討論。對(duì)患兒進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理思維，針對(duì)病人可能出現(xiàn)的問(wèn)題，潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，確定護(hù)理的要點(diǎn)和重點(diǎn)難點(diǎn)，并制訂有效的防治方案。

護(hù)理人員圍繞患兒皮膚、管道、液體管理、喂養(yǎng)問(wèn)題、用藥不良反應(yīng)觀察、感染控制、并發(fā)癥觀察、適合本患兒的搶救物品準(zhǔn)備以及照護(hù)者心理支持等9大方面進(jìn)行了充分的討論，并提出了詳細(xì)的方案，處處落實(shí)細(xì)節(jié)，務(wù)求將隱患扼殺在搖籃中。同時(shí)，護(hù)理與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切溝通配合，經(jīng)過(guò)與患兒的主治醫(yī)生屈鈺華共同商榷，聚焦于小妤治療護(hù)理的四個(gè)方面：感染防治、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理和消化道出血及腸道GVHD的防治。

轉(zhuǎn)入血液腫瘤科后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)小妤予積極抗感染，完善術(shù)前檢查以及中心靜脈導(dǎo)管的置入，于7月29日入倉(cāng)行預(yù)處理。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)方面我們及早請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師介入，采取腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式保證小妤的營(yíng)養(yǎng)供給。做好喂養(yǎng)耐受情況的評(píng)估，觀察有無(wú)嘔吐、胃潴留、腹脹和便血等情況。

根據(jù)耐受情況，逐漸調(diào)整泵奶的速度，增加奶量，降低靜脈營(yíng)養(yǎng)的需求量，并循序過(guò)渡到間歇喂養(yǎng)，最后到患兒自行進(jìn)口進(jìn)食。同時(shí)做好精細(xì)的化療藥物管理和不良反應(yīng)的觀察，嚴(yán)格落實(shí)保護(hù)性隔離措施，做好感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，根據(jù)抽血結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的治療策略。做好預(yù)防感染的管理，避免了患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。

患兒順利地按計(jì)劃于2022年8月9日回輸臍血干細(xì)胞，移植后第13天中性粒細(xì)胞植入，但血小板植入時(shí)間較晚，且出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效情況，即使每日輸注血小板，仍然連續(xù)1周血小板都在20*10^9/L以下，本來(lái)脆弱的腸道不可避免的出現(xiàn)了活動(dòng)性出血，一次次新鮮全程血便的照片刺激著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的眼球，同時(shí)也讓我們揪心，通過(guò)積極的止血、抗排異治療，血便終于好轉(zhuǎn)。

但一波剛平，一波又起，我們發(fā)現(xiàn)小妤的膽紅素急劇升高，結(jié)合血小板輸注無(wú)效的情況，這時(shí)小妤出現(xiàn)了移植后的肝小靜脈閉塞綜合征（SOS）。這時(shí)，我們緊急將其轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)行血漿置換以及去纖苷對(duì)癥治療。在?？坪蚉ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同努力下，小妤很快就從PICU轉(zhuǎn)回病房，膽紅素下降至正常。然而好事多磨，移植后第24天，小妤出現(xiàn)了皮疹、發(fā)熱、大便次數(shù)增多，診斷為急性移植物抗宿主病，經(jīng)過(guò)積極的治療，腸道GVHD也比較快好轉(zhuǎn)。患兒在移植后第28天全供體植入，血小板也在移植后第31天成功植入，在9月26日順利出院，共住院61天。

回顧整個(gè)移植過(guò)程，雖有波折，但總體順利。小妤曾經(jīng)歷了營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、血小板輸注無(wú)效、消化道出血、SOS、移植物抗宿主病等并發(fā)癥，在小妤的乖巧的配合和家人的無(wú)限信任下，以及我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心治療護(hù)理下，這一切的并發(fā)癥都治愈啦！

小妤案例的成功創(chuàng)造了我國(guó)VEO-IBD患兒接收異基因干細(xì)胞移植中小年齡低體重的最新記錄，為這類患兒能盡早獲得康復(fù)，創(chuàng)造美好生活，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

小妤出院后，我們采取微信、電話、門診等方式，醫(yī)護(hù)聯(lián)合持續(xù)跟進(jìn)她的情況。除了規(guī)律的?？崎T診和血液日間病房隨訪治療，小妤也進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和消化?？频碾S診。

目前小妤移植后半年，體重7.15kg，身長(zhǎng)68cm，可以自己每天吃奶940ml了，大便4-5次/天，稠糊便，睡眠15小時(shí)，腸道癥狀和營(yíng)養(yǎng)狀況都得到不同程度的改善。她現(xiàn)在是一個(gè)結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)，笑起來(lái)眼睛彎彎的小可愛(ài)啦，再也不是“小豆丁”！希望小妤以后健健康康成長(zhǎng)，快快樂(lè)樂(lè)長(zhǎng)大！

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、克羅恩病（Crohn's disease，CD）和未定型IBD（undetermined IBD，IBD-U）。

其是一類慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，發(fā)病高峰年齡為20～40歲，以腹痛、腹瀉、便血和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙為主要特征。至少25%的IBD患者發(fā)病于兒童及青少年時(shí)期，近年來(lái)隨著胃腸鏡技術(shù)的普及和對(duì)于IBD疾病認(rèn)識(shí)的提高，兒童IBD發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

極早發(fā)型炎癥性腸?。╲ery early onset IBD，VEO-IBD）是指發(fā)病年齡<6歲的IBD，是兒童IBD的一種特殊亞型，有發(fā)病早、病情重、嚴(yán)重影響發(fā)育、多伴嚴(yán)重肛周病變等特點(diǎn)，占兒童IBD的4% ～ 10%，2歲以下患兒IBD占1%。

IBD病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為是由環(huán)境、遺傳、感染以及免疫等多個(gè)因素相互作用所致腸道免疫功能混亂的結(jié)果。早期IBD尤其是出生后1個(gè)月發(fā)病，因接觸外部環(huán)境很少，自身基因在發(fā)病中起主導(dǎo)因素。發(fā)病年齡越小，癥狀越嚴(yán)重。

VEO-IBD的主要發(fā)病原因之一為白細(xì)胞介素10受體基因缺陷，常規(guī)免疫抑制劑、美沙拉嗪等藥物對(duì)基因突變VEO-IBD的療效甚微，并不能從根本上緩解病情，干細(xì)胞移植是唯一可修復(fù)基因缺陷的治療途徑。

IBD是終生性慢性疾病，護(hù)理難度大，尤其是VEO-IBD以發(fā)病年齡早、起病重、腹瀉難控制、嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育、多伴嚴(yán)重肛周病變、多存在隱匿性基因缺陷為特點(diǎn)。針對(duì)單基因突變導(dǎo)致的VEO-IBD，干細(xì)胞移植是推薦的有效治療手段，其疾病的特殊性使有效而精準(zhǔn)治療護(hù)理顯得更為重要。

針對(duì)這類免疫缺陷的罕見(jiàn)病，我們?cè)谂R床工作中要善于運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性思維，針對(duì)病人可能出現(xiàn)的問(wèn)題，潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，確定護(hù)理的要點(diǎn)和重點(diǎn)難點(diǎn)，并制訂有效的防治方案，提前進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。如此，臨床工作中才能占據(jù)主動(dòng)，掌握先機(jī)，做到防患未然。在真正的實(shí)踐中才能從容不迫，見(jiàn)招拆招，取得勝利。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到多學(xué)科協(xié)作的重要性，要形成穩(wěn)定、長(zhǎng)期、規(guī)范的IBD患者M(jìn)DT協(xié)作模式。

文章來(lái)源： 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心