臍血移植治療罕見病新突破！重度極早發(fā)型炎性腸病（VEO-IBD）患兒獲成功

新生命的降臨，往往象征著美好和希望，但對于今天的主人公小妤，她的人生從一開始就顯得格外與眾不同……

廣西的小妤，出生后10來天就因多部位皮膚皮疹感染、發(fā)熱及腹瀉，輾轉(zhuǎn)在當?shù)蒯t(yī)院的多次住院，但未獲得好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)敗血癥、營養(yǎng)不良等情況。

于2022年5月底轉(zhuǎn)入市婦兒醫(yī)療中心消化科，轉(zhuǎn)入時患兒存在反復發(fā)熱、腹瀉、血便、皮疹，轉(zhuǎn)入后腸鏡檢查提示：腸道粘膜存在多發(fā)潰瘍，且不能耐受喂養(yǎng)，出現(xiàn)腹脹、大便中帶少量血塊，胃管引流見紅色血液，考慮存在嚴重的消化道出血。轉(zhuǎn)入PICU治療，除消化道出血外，經(jīng)纖支鏡痰高通量結(jié)果顯示小妤還存在耶氏肺孢子菌、黃曲霉菌感染性肺炎，同時基因檢查結(jié)果回報顯示小妤是白介素10受體A基因（IL10-RA）突變導致的極早發(fā)型炎性腸?。╲ery early-onset inflammatory bowel disease， VEO-IBD）。

極早發(fā)型炎性腸病（VEO-IBD）是6歲前出現(xiàn)癥狀或診斷的IBD，與較晚發(fā)生IBD的患兒相比，VEO-IBD患兒，尤其是2歲前發(fā)病的患兒更可能存在免疫導致功能障礙或擾亂上皮屏障功能的單基因缺陷，且病情往往更嚴重。小妤通過腸鏡及基因診斷為VEO-IBD（IL-10RA突變），且疾病較重，存在嚴重的消化道出血及肺部感染情況。對于極重度IBD常規(guī)的治療通常無效，幸運的是對于存在IL-10R基因突變的VEO-IBD可進行造血干細胞移植，但目前移植治療VEO-IBD的生存率大約為50-70%。

由于存在嚴重的出血及肺部感染，在移植期間可能會出現(xiàn)不能控制的感染及消化道出血。經(jīng)血液腫瘤科江華主任會診后，雖然風險大，但移植是小妤目前的一線生機，要立刻開始與時間賽跑，快速尋找合適的臍血進行干細胞移植。幸運的是，我們在北京臍血庫找到與小妤HLA 9/10相合的凍存臍血。

但是令人糾結(jié)的問題來了，小妤轉(zhuǎn)入血液腫瘤科時只有3個月大，體重只有3.8kg，比剛出生時的體重3.3Kg僅僅增長0.5Kg，生長發(fā)育嚴重落后于同年齡同性別的嬰兒（體重<p3，身高=p3），存在嚴重營養(yǎng)不良。

入院時嚴重營養(yǎng)不良

面對如此小月齡低體重且合并感染的患兒，預處理期間的化療的劑量需要怎樣調(diào)整？她的小心臟是否能耐受化療藥物的打擊及化療藥物水化液體的負荷？她在感染狀態(tài)下，我們的預處理時間能否盡量縮短？同時如何盡量避免感染加重的風險？她脆弱的腸道能否順利的度過移植難關？反復的腹瀉，要如何保護她的皮膚呢？一系列的問題接踵而至....

小妤是我中心首例干細胞移植治療的IL-10R基因突變的VEO-IBD患兒，面臨的問題復雜且棘手。雖然可借鑒的護理經(jīng)驗幾乎空白，但是科室護長黃海英立馬組織護理進行移植術(shù)前的護理疑難病例討論。對患兒進行全面細致的評估，結(jié)合評估結(jié)果，采取預見性護理思維，針對病人可能出現(xiàn)的問題，潛在的風險因素，確定護理的要點和重點難點，并制訂有效的防治方案。

護理人員圍繞患兒皮膚、管道、液體管理、喂養(yǎng)問題、用藥不良反應觀察、感染控制、并發(fā)癥觀察、適合本患兒的搶救物品準備以及照護者心理支持等9大方面進行了充分的討論，并提出了詳細的方案，處處落實細節(jié)，務求將隱患扼殺在搖籃中。同時，護理與醫(yī)療團隊密切溝通配合，經(jīng)過與患兒的主治醫(yī)生屈鈺華共同商榷，聚焦于小妤治療護理的四個方面：感染防治、營養(yǎng)支持、皮膚護理和消化道出血及腸道GVHD的防治。

轉(zhuǎn)入血液腫瘤科后，醫(yī)護人員對小妤予積極抗感染，完善術(shù)前檢查以及中心靜脈導管的置入，于7月29日入倉行預處理。關于營養(yǎng)方面我們及早請營養(yǎng)師介入，采取腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持方式保證小妤的營養(yǎng)供給。做好喂養(yǎng)耐受情況的評估，觀察有無嘔吐、胃潴留、腹脹和便血等情況。

根據(jù)耐受情況，逐漸調(diào)整泵奶的速度，增加奶量，降低靜脈營養(yǎng)的需求量，并循序過渡到間歇喂養(yǎng)，最后到患兒自行進口進食。同時做好精細的化療藥物管理和不良反應的觀察，嚴格落實保護性隔離措施，做好感染指標的監(jiān)測，根據(jù)抽血結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物的治療策略。做好預防感染的管理，避免了患兒出現(xiàn)嚴重的感染。

患兒順利地按計劃于2022年8月9日回輸臍血干細胞，移植后第13天中性粒細胞植入，但血小板植入時間較晚，且出現(xiàn)血小板輸注無效情況，即使每日輸注血小板，仍然連續(xù)1周血小板都在20*10^9/L以下，本來脆弱的腸道不可避免的出現(xiàn)了活動性出血，一次次新鮮全程血便的照片刺激著醫(yī)護團隊的眼球，同時也讓我們揪心，通過積極的止血、抗排異治療，血便終于好轉(zhuǎn)。

但一波剛平，一波又起，我們發(fā)現(xiàn)小妤的膽紅素急劇升高，結(jié)合血小板輸注無效的情況，這時小妤出現(xiàn)了移植后的肝小靜脈閉塞綜合征（SOS）。這時，我們緊急將其轉(zhuǎn)入PICU進行血漿置換以及去纖苷對癥治療。在?？坪蚉ICU醫(yī)護團隊的共同努力下，小妤很快就從PICU轉(zhuǎn)回病房，膽紅素下降至正常。然而好事多磨，移植后第24天，小妤出現(xiàn)了皮疹、發(fā)熱、大便次數(shù)增多，診斷為急性移植物抗宿主病，經(jīng)過積極的治療，腸道GVHD也比較快好轉(zhuǎn)。患兒在移植后第28天全供體植入，血小板也在移植后第31天成功植入，在9月26日順利出院，共住院61天。

回顧整個移植過程，雖有波折，但總體順利。小妤曾經(jīng)歷了營養(yǎng)不良、肺部感染、血小板輸注無效、消化道出血、SOS、移植物抗宿主病等并發(fā)癥，在小妤的乖巧的配合和家人的無限信任下，以及我們醫(yī)護團隊的精心治療護理下，這一切的并發(fā)癥都治愈啦！

小妤案例的成功創(chuàng)造了我國VEO-IBD患兒接收異基因干細胞移植中小年齡低體重的最新記錄，為這類患兒能盡早獲得康復，創(chuàng)造美好生活，打下了堅實的基礎。

小妤出院后，我們采取微信、電話、門診等方式，醫(yī)護聯(lián)合持續(xù)跟進她的情況。除了規(guī)律的?？崎T診和血液日間病房隨訪治療，小妤也進行營養(yǎng)和消化?？频碾S診。

目前小妤移植后半年，體重7.15kg，身長68cm，可以自己每天吃奶940ml了，大便4-5次/天，稠糊便，睡眠15小時，腸道癥狀和營養(yǎng)狀況都得到不同程度的改善。她現(xiàn)在是一個結(jié)結(jié)實實，笑起來眼睛彎彎的小可愛啦，再也不是“小豆丁”！希望小妤以后健健康康成長，快快樂樂長大！

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、克羅恩病（Crohn's disease，CD）和未定型IBD（undetermined IBD，IBD-U）。

其是一類慢性反復發(fā)作性疾病，發(fā)病高峰年齡為20～40歲，以腹痛、腹瀉、便血和營養(yǎng)吸收障礙為主要特征。至少25%的IBD患者發(fā)病于兒童及青少年時期，近年來隨著胃腸鏡技術(shù)的普及和對于IBD疾病認識的提高，兒童IBD發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響患兒的生長發(fā)育。

極早發(fā)型炎癥性腸病（very early onset IBD，VEO-IBD）是指發(fā)病年齡<6歲的IBD，是兒童IBD的一種特殊亞型，有發(fā)病早、病情重、嚴重影響發(fā)育、多伴嚴重肛周病變等特點，占兒童IBD的4% ～ 10%，2歲以下患兒IBD占1%。

IBD病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為是由環(huán)境、遺傳、感染以及免疫等多個因素相互作用所致腸道免疫功能混亂的結(jié)果。早期IBD尤其是出生后1個月發(fā)病，因接觸外部環(huán)境很少，自身基因在發(fā)病中起主導因素。發(fā)病年齡越小，癥狀越嚴重。

VEO-IBD的主要發(fā)病原因之一為白細胞介素10受體基因缺陷，常規(guī)免疫抑制劑、美沙拉嗪等藥物對基因突變VEO-IBD的療效甚微，并不能從根本上緩解病情，干細胞移植是唯一可修復基因缺陷的治療途徑。

IBD是終生性慢性疾病，護理難度大，尤其是VEO-IBD以發(fā)病年齡早、起病重、腹瀉難控制、嚴重影響生長發(fā)育、多伴嚴重肛周病變、多存在隱匿性基因缺陷為特點。針對單基因突變導致的VEO-IBD，干細胞移植是推薦的有效治療手段，其疾病的特殊性使有效而精準治療護理顯得更為重要。

針對這類免疫缺陷的罕見病，我們在臨床工作中要善于運用預見性思維，針對病人可能出現(xiàn)的問題，潛在的風險因素，確定護理的要點和重點難點，并制訂有效的防治方案，提前進行護理干預。如此，臨床工作中才能占據(jù)主動，掌握先機，做到防患未然。在真正的實踐中才能從容不迫，見招拆招，取得勝利。同時要認識到多學科協(xié)作的重要性，要形成穩(wěn)定、長期、規(guī)范的IBD患者MDT協(xié)作模式。

文章來源： 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心