老年前列腺增生癥的檢查診斷

前列腺增生對人體的影響？不一定增生了就會(huì)對人體產(chǎn)生不良影響，要看增生有沒有對尿路造成梗阻，是否有并發(fā)癥。一般不會(huì)直接危及生命，但其并發(fā)癥可嚴(yán)重影響身體健康，常見的并發(fā)癥有尿路感染，急性尿潴留，血尿，膀胱結(jié)石，尿毒癥，痔瘡，脫肛等。 診斷檢查：有前列腺增生的病史，老年男性，有進(jìn)行性排尿困難者，首先考慮有前列腺增生癥的可能。

一、體格檢查：

1。全面體檢 50歲以上的男性，有尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、射程短，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，應(yīng)考慮為前列腺增生癥。老年性前列腺增生癥病人常合并有其他慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意心肺功能，如高血壓、動(dòng)脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，應(yīng)注意腎功能，因此詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應(yīng)注意病人的一般狀況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無貧血、水腫，有無高血壓以及心肺功能異常。外陰及尿道外口的檢查：可以直觀地檢查患者外陰是否存在畸形、尿道口位置是否正常、是否存在尿道口狹窄。通過觸診可以檢查是否存在尿道結(jié)石。腹部檢查注意上腹部有無包塊，下腹部是否有因膀胱過度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛，有無腹股溝斜疝，肛門括約肌張力異常，有無痔核等。 2。直腸指診（DRE） 直腸指診是診斷前列腺增生癥的簡單而極有價(jià)值的方法，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行，對每位病人均需做直腸指診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，指診時(shí)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地，中央溝的深淺，有無結(jié)節(jié)，表面光滑程度，有無觸壓痛，精囊可否觸及和直腸內(nèi)有無腫塊，同時(shí)要了解直腸括約肌收縮力，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。濮陽市油田總醫(yī)院泌尿外科沙文

正常前列腺大小約為底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，在前列腺增生時(shí)，直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地有中等硬度，韌且有彈性，飽滿如球狀。中央溝變淺或消失，在臨床用不同的方法來描述，估計(jì)前列腺增生的程度，Rous（1985）提出直腸指診前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25g;Ⅱ度：增生的腺體為正常的2～3倍，中央溝可能變淺或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺體為正常的3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，中央溝消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺體為正常的4倍以上，指診已不能觸及腺的底部，估重在75g以上。上海第二醫(yī)科大學(xué)，王以敬教授提出簡易的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常前列腺為栗子大小，鴿蛋大為Ⅰ度，雞蛋為Ⅱ度，鴨蛋大為Ⅲ度，再大為Ⅳ度以上。必需指出，直腸指診對前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，殘余尿的多少也有一定的影響，如增大前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂的中葉增大，直腸指診時(shí)則前列腺增大并不明顯，因此，必須借助其他方法結(jié)合病史綜合進(jìn)行診斷。

若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直腸指診對前列腺癌的診斷率不高，必要時(shí)可行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人，只有26%～34%在直腸指診時(shí)疑為癌，但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。

二、尿常規(guī)檢查

可通過尿液的分析來確定有無血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等，可反映出有無合并感染及腎功能損害。

三、血清前列腺特異抗原（PSA）測定

前列腺癌、BPH、前列腺炎經(jīng)直腸前列腺B超檢查和膀胱鏡檢查都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。

四、腎功能檢查

腎功能是必要的檢查項(xiàng)目，一般可測定血肌酐，可反映前列腺增生是否已引起腎功能損害，對治療的預(yù)后有了估計(jì)，及可選擇最佳的治療方案。

五、影像學(xué)檢查

（1）超聲波檢查：前列腺超聲波檢查一般可經(jīng)腹部、恥骨上、尿道及直腸途徑進(jìn)行，可以觀察到前列腺的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣輪廓、內(nèi)部回聲，測定體積估算重量及計(jì)算殘余尿量。經(jīng)腹部超聲波檢查，掃描可清晰顯示前列腺增生，尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分，檢查時(shí)膀胱需要充盈，通過充盈時(shí)檢查和排尿后再檢查可計(jì)算出殘余尿量，以腹部前列腺檢查對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨較差，經(jīng)尿道超聲波掃描可準(zhǔn)確分辨中央的腺瘤與周圍帶的非腺瘤組織和包膜，但需要以電切鏡插入尿道進(jìn)行檢查，此檢查有創(chuàng)傷性，故較少采用，經(jīng)直腸超聲掃描最準(zhǔn)確，目前較普遍采用。

①經(jīng)腹部超聲波檢查：由于前列腺位于盆腔深部，恥骨上的探頭需向尾部成角，經(jīng)過膀胱恥骨后才能探到前列腺，所以觀察腺體的全貌及內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較困難，但這種檢查方法簡便，可以反復(fù)多次，又因毫無不適及損傷，易為病人所接受，也很適合在一般醫(yī)院進(jìn)行。通過超聲波可測到前列腺最大前后、上下及橫徑，由于檢查的方法、經(jīng)驗(yàn)及儀器類型的不同，超聲測值也有所不同，但正常前列腺橫徑3.5～4.5cm，前后徑1.5～2.5cm，上下徑約為3cm，前列腺增生多以前后徑增生為主，正常的前列腺呈栗子型，若把它看成近似橢圓體，通過超聲波所測得值，用公式計(jì)算體積為V=縱徑×橫徑×前后徑×0.523，若看成為球體，則公式為V=4/3π×半徑的立方，正常前列腺重量為15～20g，大于40g通常認(rèn)為增大，計(jì)算公式為W=V×1.05，W為重量，V為前列腺體積，1.05為前列腺比重。近年來，隨著超聲儀器和電腦技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了應(yīng)用電腦技術(shù)，分析處理圖像，自動(dòng)測量前列腺體積，及應(yīng)用三維重建技術(shù)，進(jìn)行前列腺體積測量，使準(zhǔn)確性有所提高。

經(jīng)腹B超可測定殘余尿，Szabo等用灰階超聲測定26例有排尿困難的病人的殘余尿。病人取仰臥位，探頭在恥骨上測出膀胱之上下徑及橫徑，得出兩徑之平均值，按容積=4/3π×（兩徑線平均值的立方），求出殘余尿的量，與實(shí)際殘余尿量之間的誤差僅為5～10ml。用B超測定殘余尿無損傷性，避免了導(dǎo)尿可能引起感染的危險(xiǎn)，且易于多次重復(fù)。

②經(jīng)直腸超聲波檢查：檢查程序?yàn)橄葒诓∪伺疟?，必要時(shí)灌腸或洗腸后檢查。使探頭緩慢地插入直腸內(nèi)6cm，調(diào)節(jié)探頭深度，從前列腺底部開始，每隔0.5cm斷面掃描1次，注意測量前列腺突向膀胱內(nèi)的高度。取得3個(gè)徑線值，記錄包膜及內(nèi)部反射情況。從前列腺增生病人排尿時(shí)聲像圖可以顯出尿道內(nèi)的變形、移位，從而反映出膀胱出口梗阻的動(dòng)態(tài)改變。通過超學(xué)檢查還可以了解膀胱的變化，當(dāng)前列腺增生下尿路出現(xiàn)梗阻時(shí)，膀胱可出現(xiàn)的超聲像圖表現(xiàn)：膀胱壁增厚，不光滑，可有肌小梁及憩室的形成，膀胱內(nèi)殘余尿量增加，重者可出現(xiàn)雙腎積水，腎實(shí)質(zhì)變薄。

（2）尿路造影：尿路造影分為靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。靜脈腎盂造影是泌尿系最常見最有價(jià)值的檢查方法，而逆行腎盂造影用于靜脈腎盂造影不良或不適的病人。靜脈腎盂造影用于前列腺增生癥病人的目的主要為排除是否有下尿路梗阻引起的腎盂輸尿管擴(kuò)張及估計(jì)腎功能。同時(shí)了解膀胱有無小梁增生及憩室的存在。

（3）前列腺CT檢查：正常前列腺CT橫斷面掃描圖像位于恥骨聯(lián)合下緣，呈圓形或卵圓形，外形分界清楚，密度均勻，為軟組織密度，CT值為40Hu左右。CT平掃時(shí)不能正確清晰地分辨前列腺內(nèi)的3部分結(jié)構(gòu)，經(jīng)前列腺注射造影劑后15～20min掃描前列腺，可根據(jù)密度差將腺體分為外周區(qū)及中央?yún)^(qū)。

（4）前列腺增生的核磁共振檢查（MRI）：正常前列腺M(fèi)RI表現(xiàn)為：前列腺腺體像一個(gè)倒錐體，底部最寬位于膀胱下后，尖向尾側(cè)與尿道膜部相鄰，前為恥骨聯(lián)合，后為直腸，左右對稱，大小，正常人橫徑在基底部約4cm、前后徑2cm、上下徑（長徑）3cm，不超過恥骨聯(lián)合上1cm，在MRI上前列腺結(jié)構(gòu)可以分為3部分，即外周區(qū)，中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，外周區(qū)占前列腺的70%；在前列腺的后外部，尖部最厚，移行區(qū)包繞尿道周圍，約占50%。因此，橫軸徑掃描時(shí)，最高層僅包括中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)隨年齡增大而萎縮，相反，移行區(qū)隨年齡增大而增大。

絕大多數(shù)前列腺增生的結(jié)節(jié)發(fā)生于移行區(qū)，使前列腺體積增大，MRI可以測量前列腺增大的體積，T1W顯略長的均勻低信號，T2W為等信號，低信號或高信號，中間伴有或不伴有點(diǎn)狀更高信號（增生結(jié)節(jié)中如肌纖維成分為主表現(xiàn)為低信信號，如以腺體成分為主，則表現(xiàn)為高信號）許多增生的結(jié)節(jié)周圍常因受壓萎縮，T2W呈一環(huán)形信號帶，即是手術(shù)時(shí)所見的外科包膜。移行區(qū)增生結(jié)節(jié)逐漸增大，可使外周區(qū)受壓萎縮，甚至在MRI上顯示不出來。BPH不僅使前列腺普遍增大，而可向前上方呈結(jié)節(jié)狀突入膀胱，在膀胱底部形成軟組織，但是非特異性的。膀胱精囊存在，可壓迫直腸前壁，但保持正常間隔。

六、前列腺膀胱鏡檢查：

膀胱鏡檢查對前列腺增生的診斷及鑒別診斷，了解下尿路梗阻的程度等是有重要的價(jià)值。當(dāng)前列腺增生癥的病人出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀時(shí)，靜脈尿路造影顯示有膀胱小梁生成，出現(xiàn)殘余尿或腎盂輸尿管積水以及老年人以肉眼血尿?yàn)橹靼Y狀時(shí)，膀胱鏡更有必要。將膀胱鏡檢查作為手術(shù)計(jì)劃的一部分，以便在確診后盡早選擇手術(shù)術(shù)式且施行手術(shù)治療。膀胱鏡檢時(shí)，前列腺增生病人在插入鏡鞘的過程中即可感到尿道延長，正常時(shí)精阜至膀胱頸口的距離為2cm，在前列腺增生明顯時(shí)可增至5cm以上。膀胱頸的形態(tài)隨各葉增生的程度而改變，兩側(cè)葉增生時(shí)，膀胱頸的正常凹面消失，增大腺葉間成V或A形，并?？梢娤偃~增至膀胱鏡的接物鏡前。中葉增生時(shí)，膀胱底部凹陷，后唇明顯隆起，輸尿管間嵴肥厚，隆起，小梁及憩室形成均為診斷下尿路梗阻的證據(jù)。

七、尿動(dòng)力學(xué)檢查

尿動(dòng)力學(xué)檢查對良性前列腺增生癥的診斷有重要意義，可確定梗阻程度，前列腺部尿道及內(nèi)外括約肌阻力，逼尿肌功能狀態(tài)。根據(jù)所測得的尿流率、逼尿肌壓力、尿道壓力曲線，以及括約肌肌電圖等項(xiàng)數(shù)據(jù)，可分析前列腺癥候群是因梗阻還是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌收縮功能受損和膀胱順應(yīng)性改變。