結(jié)腸糞性穿孔的相關(guān)解析

【概述】

關(guān)于結(jié)腸糞性穿孔1972年Bauer報(bào)告4例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)共25例，以后文獻(xiàn)上陸續(xù)有病例報(bào)道。1990年Serpell統(tǒng)計(jì)1984～1990年世界文獻(xiàn)共64例，1995年報(bào)告3例。結(jié)腸糞性穿孔的發(fā)病率不詳，但根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率大于5%。

【病因?qū)W】

慢性便秘是糞性潰瘍的主要致病因素。其發(fā)病機(jī)理可能為：①結(jié)腸內(nèi)的干結(jié)糞塊直接壓迫腸粘膜，使粘膜發(fā)生壓迫性缺血壞死，進(jìn)而形成潰瘍乃至穿孔；②大量的糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)使腸管高度擴(kuò)張，腸內(nèi)壓力升高并超過腸壁的毛細(xì)血管彌散壓，特別是系膜緣對(duì)側(cè)的腸壁，導(dǎo)致腸壁的缺血和壞死；③糞塊引起的機(jī)械性腸梗阻，腸內(nèi)壓升高而致的直接穿孔，尤以當(dāng)腸壁已有病變存在時(shí)。糞塊作用使腸腔擴(kuò)張，當(dāng)內(nèi)壓高于腸壁毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，特別是對(duì)系膜緣，首先發(fā)生潰瘍，隨后導(dǎo)致穿孔。糞性穿孔多發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處，因?yàn)榇颂幰仔纬杉S塊；結(jié)腸遠(yuǎn)端橫結(jié)腸中段血供較差；以及乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸外管腔最窄，腸腔壓力高達(dá)0.49～1.81kPa（5～100cmH2O）。

【病理改變】

糞性潰瘍有兩種：①發(fā)生于梗阻病變近端的某一部位；②糞塊直接壓迫形成。潰瘍外形常與嵌塞糞塊的形狀相似。潰瘍深度超過粘膜，常為多發(fā)。穿孔發(fā)生于潰瘍中部，呈圓形或卵圓形。組織學(xué)顯示缺血性壞死和炎癥反應(yīng)。Grinvalsky的描述是腸粘膜受糞塊壓迫變平，粘膜缺血壞死形成單發(fā)或多發(fā)的潰瘍病灶，其輪廓與鄰近的糞塊形狀相似。鏡下見粘膜剝脫，組織缺血壞死和程度不等的炎癥反應(yīng)。上述病理特征是區(qū)別SP與結(jié)腸特發(fā)性穿孔的主要根據(jù)。因?yàn)榕R床上兩者均便秘史，但后者的穿孔呈撕裂狀，腸粘外翻，組織病理檢查正常。

由于糞性穿孔的結(jié)腸存留大量糞塊，部分病人為多發(fā)穿孔（21%），組織炎癥和壞死過程并非僅限于穿孔區(qū)域，而穿孔呈開放狀態(tài)，故保守治療難以治愈。

【臨床表現(xiàn)】

SP好發(fā)于老年人，腹痛一般開始于左下腹，逐漸累及全腹，排便活動(dòng)往往致腹痛突然加劇，就診時(shí)均已有腹膜炎表現(xiàn)。約1/3的病人可因腸內(nèi)的大量糞塊而在腹部觸及包塊。半數(shù)病人在腹部X線平片有膈下游離氣體，有時(shí)還可見糞塊陰影和鈣化糞塊影。診斷性腹穿有助于了解腹膜炎的性質(zhì)。SP缺乏特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，Serpell統(tǒng)計(jì)僅為11%。提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵在于對(duì)本病有充分的認(rèn)識(shí)，Serpell提出當(dāng)老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史，腹部可觸及包塊，腹部X線平片上有膈下游離氣體和糞塊陰影時(shí)，應(yīng)高度考慮為結(jié)腸糞性穿孔。