駱抗先：你知道肝功能檢查的意義嗎

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　檢查肝臟病情的常規(guī)血清生物化學(xué)試驗(yàn)，可分為肝損傷性試驗(yàn)和肝功能性試驗(yàn)兩大類(lèi)，現(xiàn)在混在一起叫，實(shí)際很不一樣。

　　肝臟的常規(guī)血清生化試驗(yàn)包括哪些項(xiàng)目？

　　肝臟血清生化試驗(yàn)的項(xiàng)目很多，主要有肝酶、膽紅素和血清蛋白。肝酶包括轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和γ轉(zhuǎn)肽酶。血清肝酶（特別是轉(zhuǎn)氨酶）和膽紅素反映肝細(xì)胞損傷，表達(dá)肝臟功能狀態(tài)的意義很有限，將其列入“肝功能試驗(yàn)”并不準(zhǔn)確。真正的肝功能包括合成、分解代謝和清除毒素。臨床常規(guī)檢查的主要有血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間反映肝細(xì)胞合成白蛋白和凝血酶原的能力，白蛋白降低或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)表示肝功能降低、或有功能的肝細(xì)胞數(shù)減少。

　　表示肝損傷的試驗(yàn)與表達(dá)肝功能的試驗(yàn)可以清楚分開(kāi)，但在肝損傷（如肝炎）時(shí)，也常有不同程度的肝功能的異常，肝損傷愈重，肝功能降低也愈明顯。

　　谷丙酶升高說(shuō)明什么？

　　轉(zhuǎn)氨酶包括谷丙酶和谷草酶。谷丙酶存在于肝細(xì)胞漿中，血清水平升高表示酶由損傷的肝細(xì)胞滲漏，細(xì)胞膜的輕微損傷即有明顯升高，可以靈敏反映炎癥活動(dòng)性。升高的幅度可以從幾十到幾千：炎癥活動(dòng)性強(qiáng)的升高幅度大，起病就急；炎癥活動(dòng)性弱的幅度升高小，起病就慢。升高幅度大的可能發(fā)展為較重的病變，但如及時(shí)消炎降酶治療，炎癥可以消退，病變未必嚴(yán)重。急性肝炎病人的谷丙酶常常上千，絕大多數(shù)幾個(gè)月就好了；許多肝硬化病人的谷丙酶只有100上下，能說(shuō)比急性肝炎病情輕嗎？很多慢性肝炎病人的谷丙酶只有小幅度波動(dòng)，病情卻在持續(xù)中緩慢進(jìn)展，所以系列的定期檢查比一時(shí)的升高幅度更為重要。

　　任何組織細(xì)胞中都有谷丙酶，升高了不一定有肝臟的損傷，踢一場(chǎng)球腿肚子酸了，谷丙酶也升高。但肝膽系統(tǒng)中谷丙酶最豐富，如超過(guò)200,多數(shù)是肝膽的疾?。蝗绯^(guò)1000, 就只能是肝膽的疾病了。

　　谷草酶升高說(shuō)明什么？

　　谷草酶只有1/5存在于肝細(xì)胞漿中，約有4/5在線(xiàn)粒體（細(xì)胞內(nèi)管理氧化和能量的細(xì)胞器），線(xiàn)粒體損傷時(shí)谷草酶明顯升高，反映肝細(xì)胞病變的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙酶，如超過(guò)谷丙酶，而且長(zhǎng)期持續(xù)，提示病變的慢性化和進(jìn)展性。

　　酒精性和藥物性肝病時(shí)主要是谷草酶升高，故谷草酶/谷丙酶比率＞1.0；病毒性肝炎時(shí)谷草酶/谷丙酶比率＜1.0，但當(dāng)進(jìn)展至肝硬化時(shí)比率＞1.0，甚至谷丙酶正常而谷草酶升高。

　　在許多組織中都有谷草酶，分布更廣泛，特異性就更低。急性心肌或骨骼肌損傷時(shí)谷草酶會(huì)升高。

　　堿性磷酸酶升高說(shuō)明什么？

　　堿性磷酸酶存在于肝、膽管、腸壁、骨骼、腎臟、胎盤(pán)和白細(xì)胞等許多組織中。正常妊娠3個(gè)月后，由于胎盤(pán)長(zhǎng)大，血清堿性磷酸酶水平可增高2～4倍，產(chǎn)后3周才恢復(fù)正常。在兒童和老人此酶升高，顯然與骨骼的改變相關(guān)。

　　如有γ轉(zhuǎn)肽酶同時(shí)升高，說(shuō)明堿性磷酸酶也來(lái)自肝膽系統(tǒng)，由于肝膽系統(tǒng)疾病而兩者升高；如果膽紅素也升高，就是肝內(nèi)外的淤膽性疾病。

　　轉(zhuǎn)肽酶升高說(shuō)明什么？

　　γ轉(zhuǎn)肽酶存在于許多組織，在肝、胰和腎臟濃度很高。在肝臟疾病，γ轉(zhuǎn)肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%，活動(dòng)性肝硬化有50%，酒精性肝病有70%，對(duì)診斷酒精性肝病是重要的指標(biāo)。

　　膽紅素升高說(shuō)明什么？

　　間接膽紅素和直接膽紅素相加就是總膽紅素。間接膽紅素輕度升高，而轉(zhuǎn)氨酶并不升高，在正常人中并不少見(jiàn)；間接膽紅素升高還見(jiàn)于紅細(xì)胞溶解而肝細(xì)胞又代謝不了時(shí)的黃疸。直接膽紅素升高，同時(shí)有堿性磷酸酶和γ轉(zhuǎn)肽酶升高，見(jiàn)于淤膽性疾病，包括膽道阻塞、淤膽性肝炎等。肝細(xì)胞的病變血清直接膽紅素和間接膽紅素都升高，黃疸型病毒性肝炎是典型的肝細(xì)胞性黃疸。

　　白蛋白降低說(shuō)明什么？

　　影響白蛋白合成的不僅是肝臟疾病，還與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺和糖皮質(zhì)激素等相關(guān)；白蛋白降解加速見(jiàn)于一些疾病時(shí)從腎、小腸和腹水中丟失。因而，血清白蛋白水平不只取決于肝臟的功能狀態(tài)，這一試驗(yàn)對(duì)于肝臟功能是非特異的。

　　正常成人肝臟每天合成白蛋白約10克；降解很慢，血清水平降低一半要20天。故在急性肝病時(shí)不會(huì)降低；而在慢性肝病則是一個(gè)重要的肝功能異常表現(xiàn)。肝硬化病人每天的合成量只有3～4克，白蛋白降低的程度反映肝病的重度和病期的長(zhǎng)短。

　　凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明什么？

　　凝血酶原時(shí)間由肝臟合成的凝血因子的水平?jīng)Q定，凝血因子合成少了，凝血酶原時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，所以是反映肝臟合成功能、病變嚴(yán)重程度和疾病后果的重要指標(biāo)。

　　血清凝血酶原水平降低一半只要12小時(shí)，假設(shè)肝細(xì)胞合成功能完全喪失，2日后凝血酶原下降95%，而白蛋白只下降8%，故凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)最能反映急性嚴(yán)重肝損傷。但一般肝損害時(shí)并無(wú)改變，不是一種靈敏的肝功能試驗(yàn)。

　　血清肝生化試驗(yàn)是非特異的，非肝臟的生理和病理因素可能也會(huì)出現(xiàn)試驗(yàn)的異常結(jié)果。所以在肝臟疾病診斷時(shí)要除外肝臟以外的原因。

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