B超比磁共振、肝穿刺更可信嗎

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　有一位匿名‘好人多多平安’的網(wǎng)友，是一位珍惜健康、想盡辦法要求確診的人，如果每位乙肝患者都像他這樣，當前就不會有這樣多的肝硬化和肝癌了。他因為B超發(fā)現(xiàn)“肝里有多個高回聲區(qū)”，提示有可能是肝硬化的小結(jié)節(jié)。在當?shù)刈鲞^多次檢查，沒有結(jié)論，從浙江來廣州看門診。我詳細解釋過，他總是心存疑慮，做過磁共振，沒有發(fā)現(xiàn)，仍不安心，最近又做了肝穿刺，只是很輕微的肝炎。他貼過多次跟帖，我把他的一系列跟帖和我的回復(fù)摘要整理，希望從這一事例能加深對B超的認識。

　　B超比磁共振更可信嗎？

　　我是9月12日從浙江來看您門診的。我的情況：男，33歲。從20歲小三陽，每年查肝功一次，都正常。07年10月B超：回聲密集，欠均勻，肝內(nèi)多個高回聲區(qū)，最大8MM。當即做CT診斷肝微小囊腫。今年6月做B超：肝回聲增強、增粗，分布不均勻，見多個高回聲區(qū)，3-8MM，門脈主干1.0MM。9月做B超描述同前，提示：慢性肝病伴小結(jié)節(jié)。9月12日來南方看您門診，我自己要求做了磁共振：肝及腎多發(fā)小囊腫。我回浙江后，有醫(yī)師說：B超發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)很小，磁共振可能發(fā)現(xiàn)不了。我當即打電話到南方醫(yī)院影像科問醫(yī)師，回答說磁共振的切割距離是5.4MM切割，有漏檢的可能。因此我再做了B超，都說有小結(jié)節(jié)，考慮是增生性的，結(jié)合肝臟的其他表現(xiàn)有肝硬化的可能。

　　我又向您電話咨詢：我覺得已經(jīng)3個醫(yī)師看出是小結(jié)節(jié)，可信度較高。請教駱教授：

　　1、我現(xiàn)在情況您怎么看？是肝硬化早期還是更重些？

　　2、是否要做肝穿？

　　專家回復(fù)：

　　我不是影像專科醫(yī)生，自己沒有很多經(jīng)驗，我只可能按照主流文獻中的觀點來判斷。一般認為： B超主要能診斷：門靜脈高壓、占位性病變、以及少數(shù)彌漫性病變，如脂肪肝。B超對一般肝炎和早期肝硬化的靈敏性，并不能超過CT和磁共振，同時做過磁共振或CT，結(jié)果如有矛盾，應(yīng)以磁共振和CT為準，B超檢查的重要結(jié)果，如結(jié)節(jié)或腫瘤，必需磁共振或加強CT來確定。

　　磁共振的切割距離5.4MM.，小于5.4MM的孤立腫瘤病灶可以漏掉；而肝硬化是彌漫性病變，即使是早期肝硬化，也不會只有1個小于5.4MM的結(jié)節(jié)，一般不會漏掉。你重復(fù)做磁共振，總不會每個小于5.4MM的結(jié)節(jié)都在切割的間隔內(nèi)而被漏掉吧？

　　你在我科做肝纖維化掃描，遠沒有達到肝硬化的積分，也可能因胖一些或輕度脂肪肝而漏掉了。

　　因為病毒陰性，肝功正常，所以不是肝穿刺的指針。

　　再退一步說，如果你真有肝硬化，也不是現(xiàn)有活動性肝硬化，只是過去的歷史問題，并不需要抗病毒治療，只要定期檢查，絕大多數(shù)不會復(fù)發(fā)。

　　以上是我的個人觀點，臨床中可能有非常少數(shù)的例外，我只是按常理討論，供你參考。

　　B超“肝有小結(jié)節(jié)”，血清有微量病毒，肝功能正常，需要抗病毒治療嗎？

　　我昨日DNA結(jié)果出來了，9.78×10*3次方,今年4月18號的DNA是1.37×10*3次方，其他3次陰性，看來我的病毒是在10*3次方上下波動，并不完全陰性啊！我的情況看來并不穩(wěn)定！

　　我還是想做個肝穿看看我的情況怎么樣，因3次B超有說結(jié)節(jié)，我還是會擔心的。我昨天看到一個肝硬化病人，他的谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶只不過是16,18??！看來乙肝比我想象的要復(fù)雜。

　　請教駱教授：

　　1、您上次說：“因為病毒陰性，肝功正常，所以不是肝穿刺的指針”，那我這類DNA在10*3次方上下波動，是否是肝穿刺的指針？

　　2、如纖維化重是否需要抗病毒治療？

　　專家回復(fù)：

　　你肝功能正常，但有低水平的病毒，檢出過2次，結(jié)果可信。

　　一般肝功能正常，不是抗病毒治療的適應(yīng)癥?？共《局委熯€需要2個條件中的1條：①證明確有肝硬化；②肝組織學有明顯炎癥。

　　為此，需要做肝穿刺。如肝穿刺未能確定上述2條中的任何1條，即使檢出病毒，仍不適合抗病毒治療。

　　肝穿刺只有很輕微的病變，B超有小結(jié)節(jié)可信嗎？

　　我的肝穿結(jié)果出來了，向您匯報下：鏡下檢查：肝小葉結(jié)構(gòu)完整，小葉肝細胞氣球樣變，腫脹，部分肝細胞見糖原核，部分肝細胞大核，雙核，血竇見中性粒細胞及淋巴細胞，見8個匯管區(qū)，其中2個匯管區(qū)見輕度炎癥，少數(shù)淋巴組織浸潤，纖維組織輕度增生。

　　病理診斷：“肝穿活檢”肝細胞廣泛腫脹，小數(shù)匯管區(qū)淋巴細胞浸潤，纖維化2/6期。

　　請教駱教授：沒炎癥的級別？纖維化2期就會有結(jié)節(jié)嗎？奇怪？還是因為纖維化重的地方?jīng)]穿到呢？

　　專家回復(fù)：

　　你的肝穿刺可能因炎癥細胞很少，沒有分級。肝纖維化按6期分法，要到5/6期才有結(jié)節(jié)。肝穿刺如組織過小因纖維化分布不均，結(jié)節(jié)有可能漏掉，你的肝組織有8個匯管區(qū)不算短，漏掉的可能性不大。肝組織病變的分布可以不太均勻，一般不會相差太遠，如有的部位是4/6期，有的部位才有可能是5/6期小結(jié)節(jié)。

　　你肝穿刺的結(jié)果相當于大多數(shù)醫(yī)院分類的G0S1（炎癥0級，纖維化1期）或G1S1，是最輕微的炎癥和纖維化，抗病毒治療效果很差。

　　肝臟經(jīng)常接受來自腸管的物質(zhì)，包括許多營養(yǎng)成分和有害成分，也像胃一樣，肝細胞也可以有一些腫脹性改變。

　　肝穿刺的結(jié)果可信嗎？

　　按照您的分析，我的理解：

　　1、基于我的肝穿刺的結(jié)果：G1S1，但有低水平的病毒，也不是抗病毒治療的適應(yīng)癥。

　　2、定期查：肝功能，DNA，甲胎蛋白，B超。

　　我擔心的是：3個B超主任醫(yī)生看到的都是說肝里見數(shù)個3-8MM增強回聲區(qū)，小結(jié)節(jié)；而且肝回聲增粗，分布不均勻。但肝穿刺的結(jié)果：G1S1。

　　我想請教駱教授：是否在數(shù)個3-8MM增強回聲區(qū)周圍纖維化重，而在肝穿刺的地方纖維化輕呢？也就是說我的纖維化輕重分布不均勻，是否有這個可能性？我想重視肝穿刺結(jié)果，但也不能輕示B超的結(jié)論！

　　專家回復(fù)：

　　許多年前，我對大約100位患者做肝穿刺，征得他們同意，在一個進針點向2個方向穿刺，大約在肝內(nèi)相距7公分。比較2份肝組織標本，確有少數(shù)不同，叫做“取樣誤差”。但也只是程度有些不同，比如說一處是S3，另一處卻看到S4（小結(jié)節(jié)）。你的肝組織是G1S1，不太可能另一處有結(jié)節(jié)。

　　B超在經(jīng)典肝臟病學中的位置大體如下：B超對肝臟疾病主要是一種篩檢的方法，除了囊腫、血管瘤、脂肪肝、中度以上的肝硬化、有合并癥的門靜脈高壓、大肝癌等幾種病變可以比較準確的診斷，它對結(jié)節(jié)的性質(zhì)很難準確描述。

　　B超的應(yīng)用和優(yōu)缺點，在國內(nèi)外的文獻中已有明確的限定，按國外的《指南》規(guī)定，有肝硬化和肝癌高危的患者，每年也只需要做B超2次；對于一般肝炎診斷意義很有限。但在我國大陸許多患者對其功能估計過高，造成資源浪費，已成為普遍性的問題。我寫過一篇博文《B超檢查對慢性乙型肝炎有什么意義》，似乎很少人看，至今網(wǎng)友跟帖提問不少，我反復(fù)解釋，收效甚微。萬般無奈，我只好說：少做B超，何苦花錢買煩惱呢？

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