如何識別肝癌高危人群？aMAP評分系統(tǒng)可預(yù)測風(fēng)險

7月28日是第11個世界肝炎日，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科舉行了大型義診活動，為市民提供免費丙肝抽血篩查、肝癌早診篩查、慢性肝病隨訪登記等。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林表示，盡管我國肝細(xì)胞癌的診療效果近年來取得較大進(jìn)步，但年齡標(biāo)準(zhǔn)化后患者的總體5年生存率僅14.1%，未見顯著提升。定期篩查是提高肝癌早診率，降低死亡率的最經(jīng)濟(jì)有效的方法。

世界肝炎日大型義診活動

定期篩查是降低肝癌死亡率的有效方法

肝炎-肝硬化-肝癌被稱為肝癌的“三步曲”。 南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任陳金軍表示，肝細(xì)胞癌是導(dǎo)致病毒性肝炎患者死亡最主要的原因之一?！爸袊s有1億的乙肝患者，其中約有3000萬患者會在不同年齡段發(fā)展為肝炎。肝炎不及早進(jìn)行治療和預(yù)防，約有三分之一的患者會發(fā)展為肝硬化，容易進(jìn)展為肝癌?！?/p>

2020年1月，中國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前肝細(xì)胞癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜第4位，惡性腫瘤致死人數(shù)排名第2位。

對于肝癌，核心的原則是定期篩查，盡早發(fā)現(xiàn)小肝癌（直徑3公分以內(nèi)的小腫瘤），及時進(jìn)行治療。“小肝癌是可以治愈的，經(jīng)微創(chuàng)或手術(shù)切除，小肝癌患者5年生存率可以達(dá)到70%-80%。相反，大肝癌的治療效果很差，患者的生存幾率大幅降低。”陳金軍提醒，肝癌一開始生長緩慢，3個月才長一公分，這時通過B超檢查已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)。但一年之后，腫瘤發(fā)展快速，從3公分到6公分，可能只需要1個月的時間。所以，大家需要重視篩查，尤其是高風(fēng)險人群，早診早治可以讓個人和家庭都獲益。

提升肝細(xì)胞癌的早診率，降低死亡率是是我國肝癌防治事業(yè)的關(guān)鍵。然而，由于我國慢性肝病患者基數(shù)龐大，各地衛(wèi)生醫(yī)療資源分布極不均衡，目前尚未全面普及肝癌篩查工作。侯金林表示，創(chuàng)建醫(yī)院社區(qū)一體化“金字塔”肝癌篩查模式，發(fā)現(xiàn)肝癌高風(fēng)險的患者，并使患者加入到肝癌的終生監(jiān)測計劃，可以實現(xiàn)肝癌的早診、早治，從而降低肝癌相關(guān)死亡率和總體肝病相關(guān)死亡率。

肝癌的預(yù)后與診斷時的分期密切相關(guān)，中國大陸地區(qū)診斷肝細(xì)胞癌時60%以上的患者已處于中晚期，中位生存時間小于 12 個月。肝癌早診的實現(xiàn)取決于在全民普及肝癌早期篩查策略。定期篩查是提高肝癌早診率，降低死亡率的最經(jīng)濟(jì)有效的方法。

因人而異！不同人群的篩查要求不同

據(jù)介紹，我國肝細(xì)胞癌的發(fā)病主要與乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染、長期大量飲酒、代謝相關(guān)脂肪性肝病以及黃曲霉毒素長期暴露等有關(guān)。多種病因或危險因素疊加，例如：慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染合并代謝相關(guān)脂肪性肝病，合并2型糖尿病或代謝綜合征等，可顯著增加肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測肝細(xì)胞癌的發(fā)生。特別是，任何病因所致肝硬化都有發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險，乙型肝炎肝硬化是我國肝細(xì)胞癌的主要病因，是篩查的重點監(jiān)測人群。

另外，慢性乙型肝炎患者采用核苷（酸）類似物或聚乙二醇干擾素抗病毒治療，慢性丙型肝炎患者采用口服抗病毒藥物治療，可降低肝癌風(fēng)險，但不能完全消除，尤其對于已進(jìn)入肝硬化階段患者，仍需按篩查流程監(jiān)測肝癌的發(fā)生。

陳金軍介紹，目前臨床上，甲胎蛋白（AFP）仍為篩查早期肝細(xì)胞癌的首選血清學(xué)指標(biāo)，常規(guī)腹部超聲檢查是肝細(xì)胞癌危險人群監(jiān)測的主要影像學(xué)手段，可發(fā)現(xiàn)>2cm的腫瘤及結(jié)節(jié)。超聲聯(lián)合甲胎蛋白被很多國家的指南推薦作為高危人群肝癌的篩查最普及的方法。目前主要中國專家共識認(rèn)為：腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝病患者肝細(xì)胞癌規(guī)篩查方法；多模式肝臟 MRI 、CT為加強篩查方法。

侯金林建議，低危人群每年1次常規(guī)篩查，中危人群每6個月1次常規(guī)篩查；高危人群每3～6個月1次常規(guī)篩查，每6～12個月1次加強篩查；極高危人群每3個月常規(guī)篩查1次，每6個月加強篩查1次。

aMAP評分系統(tǒng)可預(yù)測肝癌發(fā)生風(fēng)險

如何識別出肝癌高危人群？陳金軍介紹，南方醫(yī)院團(tuán)隊依托國際合作網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建并驗證了一種可適用于各種肝病、不同種族的肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測模型（aMAP評分）。aMAP評分由患者的年齡、性別、血小板、白蛋白和總膽紅素這 5 項常見檢驗指標(biāo)構(gòu)建而成，將患者的肝癌發(fā)生風(fēng)險綜合評分分為0～100分，并將其區(qū)分為：低風(fēng)險組（0～ 50分）、中風(fēng)險組（50～60分）和高風(fēng)險組（60～100分）。

“患者只需要到門診檢查肝功能、血常規(guī)，即可將結(jié)果套入小程序進(jìn)行風(fēng)險級別劃分，再根據(jù)風(fēng)險級別進(jìn)行不同要求的篩查。低風(fēng)險人群，每年做一次超聲檢查；高風(fēng)險人群，則要求3~6個月檢查一次超聲?！?/p>

綜合該院的系列研究結(jié)果，無論在高級別醫(yī)院還是基層醫(yī)院，運用 aMAP評分可準(zhǔn)確預(yù)測肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險，并使接近一半或超過一半的極低風(fēng)險人群（年肝細(xì)胞癌發(fā)生率低于 0.2%）免于頻繁篩查，從而顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。若將aMAP肝癌風(fēng)險評分進(jìn)一步推廣至國內(nèi)社區(qū)范圍，低風(fēng)險人群這一比例范圍預(yù)計會更高。識別肝癌發(fā)生低風(fēng)險人群，將醫(yī)療資源更多集中于中、高風(fēng)險組人群，使社區(qū)肝癌篩查工作簡便、經(jīng)濟(jì)、有效和精準(zhǔn)。

除此之外，液體活檢也開啟篩查早期肝癌新探索之路，血漿游離 DNA（cfDNA）在腫瘤臨床檢測中得到了廣泛應(yīng)用。由侯金林等共同牽頭的全國多中心、前瞻性萬人隊列肝癌極早期預(yù)警標(biāo)志物篩查項目（PreCar肝癌早篩項目）是全球第一個依托高通量基因組測序等技術(shù)進(jìn)行外周血肝癌極早期預(yù)警標(biāo)志物篩選、鑒定以及驗證的大型前瞻性隊列研究，前期數(shù)據(jù)顯示通過整合多種組學(xué)指標(biāo)，能夠得到性能優(yōu)良的整合模型，靈敏度和特異性分別達(dá)到 93% 和 96%，相比與傳統(tǒng)血清標(biāo)志物和單組學(xué)指標(biāo)優(yōu)勢明顯。

侯金林表示，希望該模型在前瞻性隊列中得到進(jìn)一步驗證，最終能應(yīng)用于臨床。未來希望通過實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化篩查新模式，精準(zhǔn)區(qū)分發(fā)生肝癌的低、中、高風(fēng)險人群，并進(jìn)一步結(jié)合多組學(xué)篩查新技術(shù)平臺，制定個性化的篩查管理策略，構(gòu)建肝細(xì)胞癌篩查“金字塔”模式，實現(xiàn)肝癌早篩早診，最終降低肝癌相關(guān)死亡率。

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