兒童肝臟腫瘤 你了解多少

兒童肝臟惡性腫瘤的發(fā)生率大約占所有兒童惡性腫瘤的1%。大約2/3的兒童肝臟腫瘤系惡性。成人的肝臟惡性腫瘤多為肝細(xì)胞肝癌，而兒童的肝臟惡性腫瘤多為肝母細(xì)胞瘤。其他兒童肝臟惡性腫瘤還包括肝細(xì)胞肝癌，肉瘤，惡性生殖細(xì)胞瘤等。兒童肝臟良性腫瘤有血管瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤，腺瘤和局灶結(jié)節(jié)性增生。肝臟腫瘤的組織學(xué)類型、解剖學(xué)部位對其治療及預(yù)后至關(guān)重要。

肝臟惡性腫瘤：流行病學(xué)研究表明，自1972-1992年美國兒童肝臟惡性腫瘤發(fā)病率以每年5%的速度增長。也有研究表明有早產(chǎn)病史的兒童肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生率較足月生產(chǎn)兒高。由于兒童占人口比例小，每年肝臟惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)也少，但其迅速增高的發(fā)病率也促使我們不斷完善其治療方案，從而提高長期生存率。

（1）肝母細(xì)胞瘤

肝母細(xì)胞瘤是兒童最為常見的肝臟惡性腫瘤。男孩發(fā)病率較女孩高。由于肝母細(xì)胞瘤由一些類似胚胎期或胎兒期肝臟的細(xì)胞組成，因此被歸于胚胎性腫瘤，其平均發(fā)病年齡在18個(gè)月。大約只有5%的肝母細(xì)胞瘤患兒診斷時(shí)年齡超過4歲。病理學(xué)將其分為上皮型（胎兒型、胚胎型）、上皮一間葉混合型，間葉型，未分化型。大約有5%肝母細(xì)胞瘤屬于未分化型，此類亞型預(yù)后差。

（2）肝細(xì)胞肝癌

肝細(xì)胞肝癌在兒童肝臟腫瘤發(fā)病居于第二位，與肝母細(xì)胞瘤有顯著區(qū)別。大部分肝癌患兒診斷時(shí)在10歲以后，是青少年最常見的肝臟惡性腫瘤。目前已知肝癌與乙肝病毒感染、肝硬化相關(guān)，此病程的進(jìn)展可能需要數(shù)十年。研究報(bào)道東南亞小于15歲兒童肝臟腫瘤發(fā)病率是西方兒童的4倍。這與東南亞肝炎高發(fā)有關(guān)。隨著乙肝疫苗的普遍應(yīng)用，東南亞兒童肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯降低趨勢。通常兒童肝細(xì)胞肝癌和肝母細(xì)胞瘤具有相似的臨床表現(xiàn)，需要病理學(xué)加以鑒別確診。

（3）肉瘤及其他肝臟惡性腫瘤

兒童肝臟肉瘤包括橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤和血管肉瘤。未分化肉瘤是居于肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞肝癌之后的第三位兒童常見肝臟惡性腫瘤，常發(fā)生于5-10歲兒童，近年來由于化療和手術(shù)相配合治療，已經(jīng)成為兒童可以治愈的惡性腫瘤。肝臟橫紋肌肉瘤常來自膽道系統(tǒng)，好發(fā)于5歲以下兒童，臨床常表現(xiàn)為膽道梗阻性黃疸，手術(shù)切除率低，但由于對放化療均敏感，故5年總體生存率能達(dá)到70%左右。肝臟血管肉瘤惡性程度極高，具有獨(dú)特侵襲性，預(yù)后不良，由于通常對化療不敏感，故目前為止治療成功的報(bào)道僅見于個(gè)例。性腺外原發(fā)肝臟生殖細(xì)胞瘤也曾有個(gè)案報(bào)道，但一般多系性腺生殖細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移而來。

肝臟良性腫瘤兒童肝臟良性腫瘤大約占肝臟腫瘤的30%，血管瘤和血管內(nèi)皮瘤最為常見。血管內(nèi)皮瘤發(fā)病時(shí)腫瘤體積較小者臨床多無明顯癥狀，若發(fā)病時(shí)腫瘤巨大或肝臟系多發(fā)病灶者還可能合并其他疾病，如充血性心力衰竭，梗阻性黃疸，消耗性凝血功能障礙，藥物難治性甲狀腺功能低下等。雖然屬于良性疾病，但治療也可以使用化療結(jié)合手術(shù)，常用的化療藥物包括長春地辛、環(huán)磷酰胺等。肝臟腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤也是常見的良性腫瘤，通?；純阂?yàn)榘l(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，通過手術(shù)切除可達(dá)到治愈目的。部分腺瘤可能發(fā)生惡變，多見于男性。

兒童肝臟腫瘤的遺傳學(xué)變化： 肝母細(xì)胞瘤與一些遺傳性綜合征相聯(lián)系，如家族性腺瘤性息肉病、Beckwith-Wiedemann綜合征等。與其他胚胎性腫瘤類似，肝母細(xì)胞瘤也可能發(fā)生11-15號染色體位點(diǎn)的突變，也可能出現(xiàn)染色體數(shù)目異常，如2、8、20染色三體。大約18%肝母細(xì)胞瘤患兒發(fā)生1號染色體重排。此外，肝母細(xì)胞瘤還可能出現(xiàn)DNA甲基化異常。

環(huán)境因素影響：很早前就有研究表明父母的職業(yè)及密切接觸的環(huán)境與子女肝臟腫瘤尤其是于肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生相關(guān)。父母從事焊接職業(yè)，長時(shí)間接觸石油或涂料，其子女患肝母細(xì)胞瘤的幾率增高。近期研究表明如父母吸煙，則子女患肝母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高。

兒童肝臟腫瘤的臨床表現(xiàn)：兒童肝臟腫瘤多表現(xiàn)為無痛性腹部包塊。性早熟也可見于腫瘤分泌絨毛膜促性腺激素的患兒。若腫瘤分泌血小板生成素，臨床常出現(xiàn)血小板數(shù)量異常增高。有些患兒也可出現(xiàn)腹痛。肝臟腫瘤患兒多肝功能正常，不出現(xiàn)黃疸，但病毒性肝炎繼發(fā)肝細(xì)胞肝癌患兒例外，他們可能出現(xiàn)黃疸及肝硬化。一般而言，肝臟腫瘤患兒生長發(fā)育正常，除非合并其他遺傳性綜合征如Beckwith-Wiedemann綜合征等才會影響其正常生長發(fā)育。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：所有肝臟腫瘤的患兒均應(yīng)行血AFP、絨毛膜促性腺激素檢測。超過90%肝母細(xì)胞瘤患兒出現(xiàn)AFP值的顯著增高，大部分肝細(xì)胞肝癌患兒同樣也出現(xiàn)AFP值增高，當(dāng)接受有效治療后，AFP值會降至正常。而絨毛膜促性腺激素水平增高會導(dǎo)致患兒性早熟。應(yīng)當(dāng)注意的是，嬰兒期AFP正常情況可以達(dá)到100，000ng/ml，甲胎蛋白半衰期約為1周，幾個(gè)月以后正常AFP值應(yīng)該降至10 ng/ml以下。肝臟腫瘤患兒應(yīng)行腹部B超，CT，乃至MRI檢查。少部分腫瘤可能出現(xiàn)鈣化，應(yīng)該注意同時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查，因?yàn)榉纬３Ｊ菒盒阅[瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。

兒童肝臟腫瘤分期：北美對兒童肝臟腫瘤的分期與其他腫瘤類似，是根據(jù)腫瘤能否切除及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期，屬于術(shù)后分期系統(tǒng)。而歐洲采用的分期系統(tǒng)是根據(jù)治療前腫瘤累及肝臟程度而定，即PRETEXT分期，后來國際兒童肝臟腫瘤治療協(xié)作組將其加以改進(jìn)，制定出SIOPEL分期，根據(jù)此分期系統(tǒng)能提示腫瘤累及的肝段數(shù)量，有無肝外侵犯，同時(shí)指導(dǎo)治療計(jì)劃制定及準(zhǔn)確評估預(yù)后。