老年人膽石病的典型癥狀

膽石病是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽道）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。按結(jié)石的成份，可分為膽紅素結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合結(jié)石三類。膽石病的真正發(fā)病率與流行情況是很難確定的，因?yàn)橛薪?0%的膽石病者可以終身無癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。膽石病的臨床表現(xiàn)以右上腹膽性絞痛、黃疸和發(fā)熱為三大主證，其疼痛往往于夜間、飽餐后或進(jìn)食高脂肪食物后發(fā)作，疼痛可向右肩或右肩胛部放射。

1、典型癥狀

（1）膽絞痛或上腹痛：大約有75%的有癥狀結(jié)石患者因發(fā)作膽絞痛而就醫(yī)，膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時性梗阻所致，主要表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛常放射到腹部其他部位或背部，肩胛區(qū)及右肩頭，疼痛可因進(jìn)食而加重，多于夜間發(fā)作，多表現(xiàn)為15min或1h內(nèi)逐漸加重后又逐漸減弱，若疼痛持續(xù)5～6h提示合并膽囊炎，當(dāng)膽石從膽囊移行至膽囊管或膽總管，或從擴(kuò)張的膽總管移行至壺腹部時往往發(fā)生嵌頓，由于膽囊或膽總管平滑肌弛張或痙攣，因此產(chǎn)生膽絞痛，此膽絞痛多在改變體位，身體顛簸后誘發(fā)，疼痛常呈持續(xù)性鈍痛，較劇烈，難以忍受，病人常坐臥不安，彎腰，打滾，用拳頭緊壓腹部，用拳頭緊壓腹部，甚至哭喊，伴大汗及面色蒼白，當(dāng)膽石退入膽囊或進(jìn)入十二指腸管，疼痛可完全消失。

（2）畏寒及發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時，?？梢娢泛l(fā)熱，當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽穿孔時，寒戰(zhàn)高熱更為顯著，75%的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)，高熱，體溫可達(dá)40℃，甚至可導(dǎo)致全身性感染，老年人高熱往往可使得多種疾病惡化，發(fā)生神志恍惚，精神癥狀，呼吸急促，低氧血癥，心肌缺血性改變，若不能及時有效地解除病因，則終將難以救治，若及時救治，則可轉(zhuǎn)危為安。

（3）消化道癥狀：大多數(shù)膽結(jié)石患者在膽絞痛是可伴有惡心，嘔吐，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕；膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石如經(jīng)膽內(nèi)瘺進(jìn)入腸腔后可引起腸腔機(jī)械性梗阻時程為膽石性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為腸梗阻癥狀；此外還常表現(xiàn)出消化不良癥狀，常出現(xiàn)過度噯氣，腹部膨脹，餐后飽脹及早飽，燒心的癥狀，及對脂肪和其他食物的不耐受性。

（4）黃疸：單純的膽囊結(jié)石并不引起黃疸，約有75%的膽總管結(jié)石患者，由于嵌頓在乏特壺腹部的結(jié)石不能松動或膽總管梗阻不能緩解時，在上腹痛，寒戰(zhàn)，高熱后的12～24h，即可出現(xiàn)黃疸，重者常伴皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便呈淺色或陶土色，隨結(jié)石移動而排入十二指腸后，黃疸在1周左右緩解，因此黃疸呈間歇性出現(xiàn)或者表現(xiàn)時深時淺，一般肝內(nèi)膽管結(jié)石不引起黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或兩葉的膽管被結(jié)石阻塞時，才出現(xiàn)黃疸。

（5）膽心綜合征：膽絞痛發(fā)作同時發(fā)生心肌缺血，心絞痛或者心肌梗死稱為膽心綜合征，以老年患者多見，患者冠狀動脈常無器質(zhì)性病變，其機(jī)制是由于膽石癥，膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增加時，通過脊髓神經(jīng)反射（膽囊與心肌的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉），及內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮血流減少，冠狀動脈的功能性改變還與膽道感染時發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)細(xì)菌的毒素等因素密切相關(guān)，心臟的癥狀常在膽囊切除后消失。

（6）Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓或壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊管瘺，反復(fù)發(fā)作膽囊炎膽管炎及梗阻性黃疸稱為Mirizzi綜合征，臨床表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)輕度或中度右上腹痛，伴有發(fā)熱和黃疸。

（7）急性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：當(dāng)即性膽管梗阻不能緩解同時伴有嚴(yán)重膽管內(nèi)感染常導(dǎo)致急性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為低血壓，中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。

2、無癥狀

膽管結(jié)石幾乎不可避免要發(fā)生癥狀，而單純膽囊結(jié)石病人中約50%可以無臨床癥狀，有些是在X線，B超檢查腹部時，無意間發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。

3、不典型癥狀

老年病人因反應(yīng)遲鈍，生理功能低下，機(jī)體反應(yīng)能力差臨床表現(xiàn)常不典型，多腹痛不劇烈常無絞痛，甚至僅僅主訴上腹部不適，部分出現(xiàn)嚴(yán)重膽道感染時亦無寒戰(zhàn)高熱，少數(shù)甚至體溫不升，當(dāng)體溫在36℃以下時，提示預(yù)后不佳，部分患者疼痛起于左上腹或上腹部后轉(zhuǎn)移至右上腹部類似于闌尾炎的病情進(jìn)展，亦有膽石癥病人僅表現(xiàn)輕度上腹不適，伴反酸噯氣等胃炎癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)注意病人的不典型癥狀，以防漏診及誤診。

4、典型體征

部分單純膽囊結(jié)石者，體檢時右上腹可有輕壓；合并急性膽囊炎時右上腹有明顯壓痛，肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性；當(dāng)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石時常發(fā)現(xiàn)有肝臟腫大。

5、不典型體征

部分老年膽石癥患者，上腹部常無明顯壓痛，僅有輕度的不適感，甚至合并嚴(yán)重感染，泛發(fā)性腹膜炎時亦無明顯的肌緊張及反跳痛，有時在腹膜炎體征不明顯時已出現(xiàn)中毒性休克，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏快而細(xì)弱，神志淡漠或煩躁不安，臨床上要給予足夠的重視，否則可危及生命。