肝硬化患者非肝臟手術(shù)的風(fēng)險評估

　　除了肝癌或肝移植手術(shù)，肝硬化等慢性肝病患者很多時候也需要通過非肝臟手術(shù)治療并發(fā)的膽石癥、消化性潰瘍以及胃腸道、結(jié)腸、胰腺腫瘤或心血管疾病等。肝硬化尤其是肝功能失代償患者進行手術(shù)時存在不可避免的風(fēng)險。臨床上傳統(tǒng)應(yīng)用Child-Pugh分級對患者的肝臟儲備功能及預(yù)后進行評估，但近年來的研究顯示，聯(lián)合MELD（終末期肝病模型）評分和Child-Pugh分級對肝硬化患者進行手術(shù)風(fēng)險評估更加準(zhǔn)確。

　　MELD評分系統(tǒng)包括肌酐及凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等，可與Child-Pugh分級中的血清白蛋白、膽紅素、肝性腦病、腹水等因素相互補充使評估更加完善。多個臨床中心的研究顯示，Child A級的肝硬化患者以及術(shù)前經(jīng)過較好準(zhǔn)備的Child B級患者對擇期手術(shù)一般有較好的耐受性，而Child C級患者各種手術(shù)的總死亡率接近80%。因此，對于大多數(shù)手術(shù)而言Child C級仍是禁忌證。心臟手術(shù)以及胰腺等大的開腹手術(shù)，Child B級患者的死亡率接近Child C級。因此，對這兩種非肝臟手術(shù)，Child B級也屬禁忌。MELD評分在0~11和12~15分時，術(shù)后90d的死亡率分別為5%~10%、 25%~54%，但當(dāng)MELD評分超過26分時，術(shù)后90d死亡率高達90%。

　　除了這兩個評分系統(tǒng)所涉及的因素，還需綜合考量患者的年齡、吸煙史、血壓、血紅蛋白含量、心血管疾病基礎(chǔ)、營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡等，對肝硬化患者接受非肝臟手術(shù)的風(fēng)險進行全面評估。如術(shù)前已戒煙一段時間、糾正貧血、藥物改善心血管疾病、加強營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等都對預(yù)后有重要影響。此外，手術(shù)的類別與預(yù)后有關(guān)，急診手術(shù)（例如急性完全性腸梗阻、胃腸穿孔以及腹腔臟器大出血等）術(shù)后并發(fā)癥及死亡率遠高于擇期手術(shù)者。術(shù)前干預(yù)及治療方法的選擇對預(yù)后也有明顯影響，肝硬化門脈高壓患者通過“兩步策略”：即術(shù)前先行TIPS降低門脈壓力后再手術(shù)可提高手術(shù)成功率。與常規(guī)開腹手術(shù)相比，通過腹腔鏡進行膽囊切除術(shù)、腹壁疝的修補、闌尾炎手術(shù)以及通過經(jīng)皮膽道穿刺引流膽汁等治療胰腺癌導(dǎo)致的膽道梗阻，可以降低肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

　　總之，對肝硬化患者進行非肝臟手術(shù)的風(fēng)險評估，最重要的3個因素是：（1）結(jié)合MELD評分和Child-Pugh分級評估肝功能失代償?shù)某潭?；?）明確是否需要急診手術(shù)，還是可以擇期手術(shù)；（3）術(shù)前干預(yù)降低門脈壓力等，以及改良傳統(tǒng)的手術(shù)方式。

本文載自：《中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會》官方網(wǎng)站

原文標(biāo)題：肝硬化患者進行非肝臟手術(shù)的風(fēng)險評估

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