解讀肝病患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)指南

　　一、基本概念

　　1、基礎(chǔ)能量消耗(basic energy expenditure，BEE)：是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。

　　由于BEE測(cè)定的條件苛刻，實(shí)際操作中不易達(dá)到，故臨床上多用靜息能量消耗(resting energy expenditure， REE)替代BEE。通常REE比BEE大約高10%，是總能量消耗(total energy expenditure，TEE)TEE的最大部分，約占65%-70%。目前越來(lái)越多的臨床研究選用REE作為研究人體能量代謝的檢測(cè)指標(biāo)。

　　2、REE預(yù)計(jì)值公式有 Harris-Benedict ( HB)公式：

　　REE(男性)=66.4730+5.0033×H+13.7516×W- 6.7550×A

　　REE(女性)=655.0955+1.8496×H+9.5634×W- 4.6756×A

　　公式中H 表示身高，單位為cm;W表示體重，單位為kg;A表示年齡，單位為年;REE單位為kcal/d。

　　3、呼吸商(RQ)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，屬于細(xì)胞呼吸過(guò)程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。

　　一般認(rèn)為RQ能比較準(zhǔn)確地反映機(jī)體中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化分解的比例，推測(cè)能量的主要來(lái)源。RQ接近于1，能量主要來(lái)自碳水化合物營(yíng)養(yǎng)素的氧化;主要依靠脂肪營(yíng)養(yǎng)素供能時(shí)，RQ偏低，可接近于0.7;長(zhǎng)期饑餓的情況下，人體主要靠分解蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素供能時(shí)RQ接近于0.80。正常人的能量主要來(lái)自混合食物，RQ一般在0.85左右。

　　二、肝病患者的代謝

　　目前國(guó)內(nèi)、外學(xué)者將應(yīng)用間接能量測(cè)定儀(代謝車)測(cè)定靜息能量消耗的方法視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　慢性肝病患者存在物質(zhì)能量代謝異常問(wèn)題。既往國(guó)內(nèi)外對(duì)肝硬化患者的研究較多，有學(xué)者認(rèn)為三大營(yíng)養(yǎng)素代謝異常是肝硬化患者的獨(dú)立預(yù)后因素。關(guān)于肝硬化患者能量消耗總量的報(bào)道不一，有研究認(rèn)為58%肝硬化患者能量代謝基本正常，12%為低能量代謝狀態(tài);也有研究認(rèn)為肝硬化患者呈高能量代謝狀態(tài)，且患者脂肪氧化率高[5]。高代謝者常體重下降，更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其病死率增加，有關(guān)高代謝的原因不明，有些學(xué)者認(rèn)為其與性別、病原學(xué)、疾病嚴(yán)重程度、蛋白缺乏、腹水或腫瘤無(wú)關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者存在明顯的物質(zhì)能量代謝異常問(wèn)題。慢重肝、肝硬化和慢性肝炎患者的靜息能量消耗測(cè)量值均低于H-B公式計(jì)算的正常預(yù)計(jì)值，呈低代謝狀態(tài)。

　　有研究指出肝硬化患者呼吸商明顯低于健康對(duì)照者，表現(xiàn)為脂肪氧化明顯增加和碳水化合物氧化明顯降低;能量代謝的這種變化類似于饑餓狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。夜間給予肝硬化患者能量后，其呼吸商、碳水化合物及脂肪氧化率明顯恢復(fù)，最后接近于正常水平。提示夜間供能可能對(duì)糾正肝硬化患者代謝異常及預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良有一定作用。Yamanaka等研究也提示肝硬化患者因缺乏糖原儲(chǔ)備，清晨代謝狀態(tài)表現(xiàn)為饑餓狀態(tài)，維持能量供給能阻止黎明時(shí)能量缺乏。Chang等研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者夜間禁食時(shí)，呼吸商明顯降低;如果睡前補(bǔ)充50g葡萄糖，則發(fā)生RQ增高和CO2產(chǎn)生增加，而脂肪、蛋白質(zhì)氧化減少。因此認(rèn)為，肝硬化患者睡前適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充葡萄糖，能使之經(jīng)濟(jì)地利用燃料，減少脂肪和蛋白質(zhì)的消耗。我們的研究同樣提示不論是肝硬化還是慢性重型肝炎患者，與正常人或慢乙肝患者相比，他們的RQ均低于正常，碳水化合物的氧化利用明顯降低，取而代之的是脂肪和蛋白質(zhì)氧化率的增加，慢重肝與肝硬化相比脂肪的氧化功能更為明顯，能量代謝和RQ的這種變化類似于饑餓狀態(tài)。

　　慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生將增加并發(fā)癥和病死的的風(fēng)險(xiǎn)。而飲食的不合理將進(jìn)一步增加肝性腦病、感染及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，并使頑固性腹水的發(fā)生率明顯增加。盡管大量研究都表明營(yíng)養(yǎng)不良的確減低患者的生存時(shí)間，但也存在爭(zhēng)議，因?yàn)槿藗儾荒艽_定病死率的增加是由營(yíng)養(yǎng)不良造成還是有疾病本身進(jìn)展造成，也有一些學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良可以作為預(yù)測(cè)預(yù)后獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

　　三、慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

　　1、 能量攝入

　　2009 年歐洲腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的肝病腸外營(yíng)養(yǎng)指南指出：肝硬化患者的整體能量消耗測(cè)量值大約為基礎(chǔ)代謝率的130%，臨床實(shí)踐中，可以安全地認(rèn)為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率1.3倍。如果可能，應(yīng)采用間接測(cè)熱法測(cè)量靜息能量消耗值。

　　酒精性脂肪性肝炎患者對(duì)于中度或者重度營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法不能滿足需求，應(yīng)立即開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，推薦給予基礎(chǔ)代謝率1.3倍的能量。完全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦以葡萄糖作為碳水化合物來(lái)源，應(yīng)占50%-60%的非蛋白質(zhì)能量需求，脂肪占40%-50%的非蛋白質(zhì)能量需求，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者氨基酸供應(yīng)量為每日1.2 g/kg，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者則為每日1.5 g/kg。

　　2、 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入

　　2009 年歐洲腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的肝病腸外營(yíng)養(yǎng)指南指出：慢性肝病，特別是肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入應(yīng)以葡萄糖作為碳水化合物來(lái)源，占非蛋白質(zhì)能量需求的50-60 %;脂肪乳中n26非飽和脂肪酸的含量應(yīng)低于傳統(tǒng)純大豆油乳劑，并占40-50 %的非蛋白質(zhì)能量需求。

　　氨基酸供應(yīng)量對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的代償性肝硬化患者應(yīng)為每日1.2 g/kg，對(duì)于伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的失代償性肝硬化患者則為每日1.5 g/ kg。輕度肝性腦病患者(≤II度)可以直接使用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸制劑;重度肝性腦病患者( III - IV 度)則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制劑。

　　慢性肝病患者在腸外營(yíng)養(yǎng)的頭兩個(gè)周推薦補(bǔ)充全面營(yíng)養(yǎng)素。

　　營(yíng)養(yǎng)失衡在慢性肝病患者中非常常見，不僅可以嚴(yán)重削弱肝臟的儲(chǔ)備功能及再生能力，而且作為一個(gè)明確、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素影響患者的預(yù)后。慢性肝病的營(yíng)養(yǎng)支持研究仍處在起步階段，尚有許多問(wèn)題在研究探討中。重視慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)治療，其重要的責(zé)任之一是讓患者將營(yíng)養(yǎng)支持的理念和方法引入家庭生活，提高生活質(zhì)量。我們的目標(biāo)是通過(guò)合理、適宜的膳食營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)支持治療干預(yù)使廣大的肝病患者促進(jìn)思維清晰，改善情緒;提高體能;改善睡眠質(zhì)量;提高對(duì)感染的抵抗力;提高智商;延緩和降低疾病的復(fù)發(fā);延長(zhǎng)生命。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也是對(duì)“最佳營(yíng)養(yǎng)”的檢驗(yàn)。