乙肝病毒難清除 治療要找準(zhǔn)“戰(zhàn)機(jī)”

　　乙肝治療十分復(fù)雜，盡管《慢性乙型肝炎防治指南》對(duì)乙肝的防治有嚴(yán)格規(guī)定，但臨床治療過(guò)程卻較為混亂?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)指出，使用核苷(酸)類(lèi)藥物要“嚴(yán)格掌握適應(yīng)證”，“對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者(如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期)，特別是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，不宜開(kāi)始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷(酸)類(lèi)藥物治療”。由此可見(jiàn)，乙肝治療非常注重時(shí)機(jī)，不能過(guò)早治療，也不能錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)。

　　乙肝病毒難清除

　　治療要找準(zhǔn)“戰(zhàn)機(jī)”

　　乙肝治療是非常艱難的，這主要是兩個(gè)原因造成的。一是乙肝病毒可在肝細(xì)胞內(nèi)扎根，形成一種被稱為cccDNA的病毒基因。這種cccDNA的壽命很長(zhǎng)，幾乎和肝細(xì)胞的壽命一樣長(zhǎng)，堪稱與肝細(xì)胞共存亡，很難完全清除乙肝病毒。二是由于乙肝病毒在復(fù)制過(guò)程中病毒核苷酸堿基對(duì)編碼常常出現(xiàn)錯(cuò)誤，復(fù)制出“變臉”的病毒，即病毒變異。當(dāng)人們用一些藥物來(lái)抑制病毒復(fù)制時(shí)，病毒的復(fù)制就更容易出錯(cuò)，會(huì)復(fù)制出能夠抵抗藥物的“變臉”病毒，產(chǎn)生耐藥，使藥物失去療效。

　　另外，人體免疫常和乙肝病毒“和平共處”。慢性乙肝病毒感染者絕大多數(shù)都是自幼感染的。年幼時(shí)感染，乙肝病毒常常會(huì)與機(jī)體免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期“和平共處”。所以，大多數(shù)乙肝病毒感染者肝功能正常，不影響學(xué)習(xí)和工作。只有當(dāng)其中的一方“撕破”“和平協(xié)議”時(shí)，才會(huì)在肝臟中導(dǎo)致“戰(zhàn)爭(zhēng)”，引起肝炎。但是，病毒的清除需要人體免疫系統(tǒng)和藥物的共同努力。在免疫系統(tǒng)都“懶得”對(duì)乙肝病毒發(fā)動(dòng)“戰(zhàn)爭(zhēng)”時(shí)，藥物治療往往收不到滿意的療效。

　　由于乙肝病毒的狡猾、人體免疫的無(wú)力和藥物的局限性，我們必須掌握和乙肝病毒作戰(zhàn)的最佳時(shí)機(jī)，選擇較少發(fā)生耐藥的藥物，防止病毒“變臉”，與病毒打“持久戰(zhàn)”。只有在乙肝病毒受到長(zhǎng)期有效的抑制后，才有可能在機(jī)體免疫系統(tǒng)的共同努力下，達(dá)到斬草除根、清除乙肝病毒的目的。因此，我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》認(rèn)為，乙肝治療的適應(yīng)證為：①HBV DNA≥105拷貝/毫升 (HBeAg陰性者≥104拷貝/毫升)。②血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT)高出正常值上限2倍以上(如用干擾素治療，ALT應(yīng)小于10倍的正常值上限)，血清總膽紅素水平應(yīng)不超過(guò)正常值上限的2倍。③肝組織學(xué)顯示肝臟炎癥程度在2級(jí)以上。具有第①條再加上第②、③條中任意一條的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。這就是說(shuō)，不是所有的乙肝患者都要盡早治療，而應(yīng)把握好適應(yīng)證，如此治療才有意義。

　　兩類(lèi)藥物各有千秋

　　打“持久戰(zhàn)”是關(guān)鍵

　　目前，治療乙肝的藥物有兩類(lèi)，即干擾素和核苷(酸)類(lèi)藥物。干擾素是人體免疫系統(tǒng)中的淋巴細(xì)胞在病毒刺激下產(chǎn)生的一種淋巴因子，它的抗病毒作用是通過(guò)調(diào)整機(jī)體免疫功能而達(dá)到干擾病毒復(fù)制的作用的。干擾素為注射制劑，一般療程為1年。目前上市的干擾素有兩種：一種為普通干擾素，在體內(nèi)半衰期較短，需要隔天一次注射治療；另一種為長(zhǎng)效干擾素，半衰期較長(zhǎng)，可以每周注射一次，但價(jià)格較貴。但干擾素副作用較多，不適合已經(jīng)發(fā)展為肝硬化的患者使用，且僅有不到1/3的患者可以收到滿意的療效。

　　目前上市的核苷(酸)類(lèi)藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定等4種，都是口服制劑，每天只需要服用1次，非常方便。這類(lèi)藥物有效率較高，50%～80%的患者可以在1年內(nèi)使乙肝病毒停止復(fù)制，而且不良反應(yīng)少見(jiàn)，長(zhǎng)期服用很安全，慢性乙肝和肝硬化的患者都可以使用。但核苷(酸)類(lèi)藥物多需要長(zhǎng)期治療，一旦停藥疾病就會(huì)反復(fù)，而長(zhǎng)期治療又有可能導(dǎo)致病毒耐藥。這些藥物各有千秋，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物治療。

　　目前的乙肝抗病毒藥物都不能完全清除或殺死乙肝病毒，只能干擾或抑制病毒的復(fù)制，促進(jìn)免疫系統(tǒng)對(duì)病毒的清除。只有當(dāng)免疫系統(tǒng)主動(dòng)與病毒“撕破”“和平協(xié)議”，在肝臟中點(diǎn)燃“戰(zhàn)火”時(shí)，再拿起藥物的“武器”，才能抑制住病毒的瘋狂，平息“戰(zhàn)火”。但只撲滅“戰(zhàn)火”還不夠，因?yàn)椴《旧形闯?。所以，治療乙肝一定要有打“持久?zhàn)”的心理準(zhǔn)備，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。如果治一段時(shí)間就停藥，病毒常重新復(fù)活，“戰(zhàn)火”將再次點(diǎn)燃，不僅使治療前功盡棄，而且容易導(dǎo)致病毒耐藥，給以后的治療帶來(lái)更大的困難。

　　各種治療均有副作用

　　用藥監(jiān)測(cè)別忽視

　　干擾素的不良反應(yīng)較多，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無(wú)菌性炎癥等。在干擾素治療的過(guò)程中，有40%的患者因不良反應(yīng)需要減少藥物劑量，有14%的患者因不良反應(yīng)中斷治療。因此干擾素治療時(shí)，一般要每2～4周就到醫(yī)院檢查一次，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者的情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，使用一些緩解或減輕不良反應(yīng)的藥物，幫助患者戰(zhàn)勝不良反應(yīng)，這樣才能完成干擾素的治療。

　　核苷(酸)類(lèi)藥物的不良反應(yīng)少見(jiàn)，但有些藥物長(zhǎng)期使用也可能出現(xiàn)一些副作用。例如，阿德福韋酯有可能導(dǎo)致腎損害，替比夫定可能導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)等損害。另外，核苷(酸)類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療時(shí)有可能出現(xiàn)病毒耐藥，尤其是拉米夫定和替比夫定。耐藥后應(yīng)及時(shí)改變治療方案，進(jìn)行“挽救治療”。因此需要每3個(gè)月到醫(yī)院檢查一次，判定藥物的療效，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和耐藥。