代償性肝硬化的癥狀診斷和治療方法

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位網(wǎng)友自述的病例：我們?nèi)置枚加幸腋危何腋缥医阋恢笔恰靶∪?yáng)”，我姐是攜帶；我哥活動(dòng)性肝硬化，22歲時(shí)有過(guò)一次病情急性加劇，住院20天好轉(zhuǎn)出院。我爸20年前，有過(guò)肝炎發(fā)病，近幾年是“小二陽(yáng)”狀態(tài)。我媽今年55歲，以前一直未去醫(yī)院看過(guò)病，在農(nóng)村能吃能做的，所以也不知道有乙肝。06年發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑，經(jīng)常鼻出血，血小板4.7萬(wàn)，乙肝“兩對(duì)半”只有核心抗體陽(yáng)性，HBV DNA陰性，做CT掃描診斷肝硬化，脾大11個(gè)肋單元，胃食管靜脈曲張。我媽她兄妹都有乙肝，有一個(gè)舅舅是肝癌去世的。乙肝讓我們這個(gè)家蒙上了一層揮之不去的陰影，我今年27歲，因“大三陽(yáng)”攜帶，至今單身女性，主要也是因?yàn)椤按笕?yáng)”，有時(shí)感覺(jué)心里蠻累的，怕有一天，我們也像我媽一樣。

　　這是一個(gè)乙肝家庭的情況，一家五口全被感染，二人是肝硬化；近親有肝癌患者。這個(gè)家蒙上了一層揮之不去的陰影，我們讀得也是心里沉甸甸的。全人口約十分之一的乙肝感染，有多少家庭生活在乙肝的陰影中，我們的國(guó)家發(fā)展了，要讓陽(yáng)光照進(jìn)每一個(gè)家庭！

　　肝硬化是怎樣進(jìn)展的？

　　由慢性乙型肝炎發(fā)生的肝硬化，既有肝硬化，又有肝炎的表現(xiàn)。下面說(shuō)的是未經(jīng)抗病毒治療的活動(dòng)性肝硬化的自然過(guò)程。

　　慢性乙型肝炎：常表現(xiàn)病情反復(fù)活動(dòng)和緩和。在病程中血清轉(zhuǎn)氨酶多有波動(dòng)；較少數(shù)持續(xù)異常；肝炎發(fā)作后可因病毒清除而疾病緩和。有的長(zhǎng)期緩和、實(shí)際仍有不明顯的炎癥活動(dòng)。為捕捉病變活動(dòng)的軌跡, 必須強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期定期檢查。

　　病情緩和展現(xiàn)E抗原陰轉(zhuǎn)，HBV DNA低水平復(fù)制，轉(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度波動(dòng)；可能許多患者仍有不明顯的病變活動(dòng)。

　　有的患者病變急性活動(dòng)，甚至急性加劇，轉(zhuǎn)氨酶飆升到正常數(shù)值的十多倍。

　　活動(dòng)性肝硬化：病毒繼續(xù)活躍復(fù)制，肝組織炎癥病變繼續(xù)活動(dòng)，正常肝臟的小葉結(jié)構(gòu)破壞，由肝纖維化來(lái)修復(fù)，肝細(xì)胞新生。肝細(xì)胞團(tuán)被纖維化間隔而成為假小葉，病變逐漸發(fā)展，到整個(gè)肝臟都由假小葉和肝纖維化時(shí)，就成為活動(dòng)性肝硬化。

　　門靜脈高壓：腹腔內(nèi)臟的血液匯合到一條叫做門靜脈的血管，門靜脈的血液流向肝臟。其中最主要的是來(lái)自腸管的血液：小腸的血液含有養(yǎng)分，需要肝細(xì)胞來(lái)精制；大腸的血液含有細(xì)菌和毒素，需要肝內(nèi)的吞噬細(xì)胞來(lái)清除。經(jīng)肝臟處理過(guò)的血液流向心臟，分布全身。

　　門靜脈的血液流向硬化的肝臟，阻力增加，就使得門靜脈壓力增高。門靜脈高壓使上游的脾臟腫大；使所有腹腔內(nèi)臟的血管擴(kuò)張，包括胃食管靜脈曲張。

　　病毒繼續(xù)活躍復(fù)制，肝組織炎癥病變繼續(xù)活動(dòng)，使門靜脈高壓的合并癥（胃食管靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)）相繼發(fā)生，最終使肝功能失代償。

　　代償性肝硬化怎樣進(jìn)展？

　　代償性肝硬化包括輕度肝硬化和中度肝硬化。

　　輕度肝硬化：門靜脈壓可不明顯增高、或有輕度增高而沒(méi)有發(fā)生胃食管靜脈曲張。

　　中度肝硬化：以胃食管靜脈曲張為特征。靜脈曲張分輕、中、重度。

　　病毒繼續(xù)活躍復(fù)制的患者即使暫時(shí)病情穩(wěn)定，多數(shù)將發(fā)生病變活動(dòng)。隨病變活動(dòng)的程度，經(jīng)長(zhǎng)短不一的病程：潛在發(fā)展的病變可經(jīng)過(guò)數(shù)十年；病情急性加劇的只經(jīng)過(guò)幾個(gè)月，而進(jìn)入失代償期（即重度肝硬化）。

　　代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？

　　潛在發(fā)展：如無(wú)明顯炎癥活動(dòng)，代償性肝硬化患者可無(wú)肝病相關(guān)癥狀，甚至可無(wú)肝炎的病史；或有慢性HBV感染，肝硬化沒(méi)有覺(jué)察，可能在常規(guī)體檢、肝功能試驗(yàn)或因其他疾病開(kāi)腹手術(shù)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　潛在發(fā)展的肝硬化可能有血清轉(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物容易恢復(fù)正常?！靶∪?yáng)”，血清病毒水平在1×105拷貝/毫升以下波動(dòng)，常不被患者重視。病變常在不知不覺(jué)中發(fā)展，偶爾就診，也常不能確知其實(shí)際的病變狀態(tài)。

　　肝炎活動(dòng)：有慢性肝炎的癥狀，這些表現(xiàn)我們已經(jīng)在博文《淺談慢性乙型肝炎》中介紹過(guò)了。

　　代償性肝硬化怎樣診斷？

　　病史：多年來(lái)持續(xù)或反復(fù)肝功異常，沒(méi)有定期檢查，沒(méi)有規(guī)范抗病毒治療。

　　化驗(yàn)：白細(xì)胞或血小板數(shù)減少，白/球蛋白比例降低，谷丙酶/谷草酶比例倒置，谷丙和谷草正常時(shí)轉(zhuǎn)肽酶增高，甲胎蛋白增高。

　　B超：脾臟腫大。肝臟增大、縮小或左右葉比例失常，肝表面不平滑、有小結(jié)節(jié)。門靜脈和脾靜脈增粗。

　　肝纖維化掃描：重要的非創(chuàng)傷性檢查方法，能判定重度肝纖維化和肝硬化。并不能代替肝穿刺，確定肝纖維化的分期。在某些情況檢查有很大誤差：肥胖和脂肪肝時(shí)數(shù)值偏?。桓窝装Y時(shí)數(shù)值偏大。

　　肝穿刺：如果以上指標(biāo)難以確診，才需要肝穿刺。曾經(jīng)認(rèn)為肝組織檢查是診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也只能確定80%的肝硬化，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者只有漏診，罕有誤診。吸取的肝組織太小會(huì)誤診；漏診的原因是慢性病變分布不均，但一般只有程度的差異。

　　我貼這篇博文是希望病友能警惕肝硬化，不要耽誤病情。但我有很大顧慮，因上述各項(xiàng)指標(biāo)都需要綜合分析，深怕有病友抓住其中一、二條“小辮子”不放，而自尋煩惱，那將是我的罪過(guò)。

　　代償性肝硬化怎樣治療？

　　有效的抗病毒治療會(huì)緩解病變的進(jìn)展。E抗原陽(yáng)性的代償性肝硬化，用干擾素治療后長(zhǎng)期隨訪中約70%的患者E抗原持久消失和轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)定正常；即使無(wú)效應(yīng)的病例五年生存率也高于未治療病例(84% 對(duì)65%)。核苷類藥獲得效果更快，絕大多數(shù)患者有效，但需要長(zhǎng)期維持治療，不能輕易停藥。

　　肝硬化的病變?cè)J(rèn)為是不可逆的，而纖維化程度確可經(jīng)抗病毒治療而減輕，肝硬化未必一定惡化，治療可阻止、至少可以滯緩病變進(jìn)展。

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