對乙肝檢查結(jié)果如何正確分析？

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位女網(wǎng)友的情況：我打干擾素已經(jīng)595針了，病毒陰性、肝功正常已經(jīng)2年，轉(zhuǎn)為小三陽已經(jīng)一年9個(gè)月了。我的問題是：表面抗原這么低，就那么一點(diǎn)點(diǎn)（20100831 HBsAg：0.92 ；20101123 HBsAg：0.93），為什么沒太大變化了？能不能接著用干擾素把它徹底消除下去？說不定在堅(jiān)持一段時(shí)間，有這個(gè)可能？

　　針對這位女士的情況，我不知道上面這位女士檢查表面抗原用的是什么試劑，可能參考的陰性值是0.5單位。她干擾素治療早已達(dá)到療效三終點(diǎn)，為追求表面抗原陰性，干擾素多注射了近300針。最后就差了“那么一點(diǎn)點(diǎn)”，還想繼續(xù)堅(jiān)持下去。那么一點(diǎn)點(diǎn)，就那樣重要嗎？我們究竟應(yīng)該怎樣來看“那么一點(diǎn)點(diǎn)”？

　　生物學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果能分毫不差嗎？

　　在日常生活中，大家比較習(xí)慣物理計(jì)量，秤斤計(jì)兩，量尺算寸，可以分毫不爽。身體檢查的數(shù)據(jù)卻不是這樣，你量血壓或測體溫，即使所處的條件大體相同，每次的結(jié)果能完全一樣嗎？

　　試驗(yàn)用的試劑和方法不同，參照值也不一樣；不同批的試驗(yàn)條件不可能完全一致，結(jié)果當(dāng)然會有些差異，所以生物學(xué)試驗(yàn)都允許有一些誤差，同一份血清標(biāo)本做出的結(jié)果可以有些不一樣。

　　驗(yàn)單上的數(shù)據(jù)都有用嗎？

　　醫(yī)療應(yīng)該是福利事業(yè)，但我國當(dāng)前許多公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)還把醫(yī)療活動作為市場行為。

　　大多數(shù)人肝功檢查只需要轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和白/球蛋白，有些人還需要堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)肽酶；血常規(guī)只需要紅細(xì)胞/血紅蛋白、白細(xì)胞和分類、血小板數(shù)；乙肝“兩對半”只有5項(xiàng)。其他項(xiàng)目其實(shí)大多是為醫(yī)院創(chuàng)收的。

　　怎樣看“兩對半”的定量？

　　國產(chǎn)試劑不統(tǒng)一，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果不能相互比較；在同一醫(yī)院檢查的結(jié)果可以前后比較，但數(shù)值較小拉不開，上升或下降差異都不會很明顯。

　　國際統(tǒng)一的是雅培試劑，一般試劑只是半定量，只能看個(gè)大概，從多次檢測的結(jié)果中才能判斷是否有降低；雅培精確試劑 “大三陽”患者的表面抗原大都在幾萬到幾十萬的范圍；“小三陽”患者大都有幾千單位，精確試劑其實(shí)只是更靈敏、而非真正精確。

　　表面抗原0.9與0.5其實(shí)并無不同，上面那位網(wǎng)友為追求“小三陽”轉(zhuǎn)陰，干擾素已經(jīng)打了595針，冒著潛在不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，苦苦不愿結(jié)束，就是為了一點(diǎn)點(diǎn)零頭！

　　怎樣看“大、小三陽”？

　　區(qū)分清楚“大、小三陽”很重要。如果是“大三陽”肝炎，年輕人大都愿意用干擾素治療；但如果是“小三陽”病毒已經(jīng)變異，容易復(fù)發(fā)，抗病毒一般以選擇核苷類藥長期治療比較穩(wěn)當(dāng)。

　　體內(nèi)的乙肝病毒并不純，常是一些不同的病毒株的群體。剛發(fā)病的“大三陽”肝炎，絕大多數(shù)是E抗原陽性的病毒株；病期遷延長久了，即使仍是“大三陽”，就不一定E抗原陽性的毒株仍占大多數(shù)。譬如病毒是6次方，雅培半定量E抗原大約應(yīng)該600～800單位，如果你只有80單位，雖然是“大三陽”，其實(shí)變異病毒占了90%，以“小三陽”病毒占優(yōu)勢，你還是用核苷類藥比較穩(wěn)當(dāng)。

　　怎樣看驗(yàn)單上HBV DNA的結(jié)果？

　　驗(yàn)單有2種數(shù)據(jù)單位：一種是拷貝數(shù)，如1.00+E08，意思是每毫升血清有100,000,000(1億)個(gè)病毒（個(gè)數(shù)即拷貝數(shù)）；另一種數(shù)據(jù)單位是每毫升中的國際單位(IU)，1 IU = 5.8拷貝，譬如你驗(yàn)單的結(jié)果是200 IU/ml，實(shí)際是1毫升中有1,160拷貝。這2個(gè)數(shù)據(jù)是病毒數(shù)量的2種不同表達(dá)方法。

　　乙肝病毒每1.2天有半數(shù)被免疫清除，又有相近數(shù)量的病毒由肝細(xì)胞復(fù)制補(bǔ)充，清除的與補(bǔ)充的未必絕對相等，可能會有較大的波動。所以少數(shù)幾倍（+E前面的數(shù)字）的差別并無意義，主要看有多少次方的升高或降低。

　　怎樣看血常規(guī)中血小板的計(jì)數(shù)？

　　脾臟的功能之一是清除衰老的血細(xì)胞，肝硬化患者脾臟腫大，脾功能增強(qiáng)，會把沒有衰老的血細(xì)胞也清除掉，這叫做“脾功能亢進(jìn)”。因?yàn)檎Ｑ“宓膲勖挥袔滋欤钊菀诇p少，正常每微升血液中有15萬以上，但血小板是血細(xì)胞中最難準(zhǔn)確計(jì)數(shù)的，同一天檢查相差1、2萬是常有的事，不要幾百、幾千去比較。

　　轉(zhuǎn)氨酶是肝功能嗎？

　　我們一般都把兩種轉(zhuǎn)氨酶叫做肝功能，其實(shí)只反映肝細(xì)胞的炎癥程度，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)炎腫脹時(shí)，細(xì)胞里面的轉(zhuǎn)氨酶會透過細(xì)胞膜漏出來。急性肝炎時(shí)漏出的多，血清中可以有幾千單位；慢性炎癥漏的少，如活動性肝硬化一般只有幾十到一百多，可見炎癥重不能完全等同于病情重，當(dāng)然同是急性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶幾千的比幾百的炎癥要重的多。炎癥也是病情的一種表現(xiàn)，但不是最重要的表現(xiàn)，由不同程度的肝纖維化發(fā)展到肝硬化，那才是重要的病情變化。

　　然而，炎癥是肝細(xì)胞將被破壞；纖維化是破壞的肝細(xì)胞正在修補(bǔ)。都是肝細(xì)胞的病變，并不是肝細(xì)胞的功能，但全世界都這樣叫，我們也只好繼續(xù)錯(cuò)下去。

　　轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度就是肝細(xì)胞炎癥的程度，肝細(xì)胞的炎癥是免疫清除病毒的表現(xiàn)。有兩種炎癥：一種由細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞執(zhí)行，乙肝病毒在肝細(xì)胞里面，淋巴細(xì)胞清除病毒，必須先破壞肝細(xì)胞，所以這種淋巴細(xì)胞叫做細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞；另一種由促炎癥細(xì)胞因子執(zhí)行，這種細(xì)胞因子可以進(jìn)入肝細(xì)胞，并不破壞肝細(xì)胞，干擾素治療中激發(fā)的轉(zhuǎn)氨酶適度升高，有利于抗病毒效應(yīng)。

　　真正的肝功能是什么呢？

　　肝臟相當(dāng)與人體的化學(xué)工廠，肝細(xì)胞的功能是新陳代謝，包括十分復(fù)雜的功能項(xiàng)目：合成人體需要的養(yǎng)分；分解復(fù)雜的物質(zhì)成為人體能利用的成分；清除人體產(chǎn)生的各種廢物；轉(zhuǎn)化無用的物質(zhì)使其有用；把糖類變成能量供應(yīng)人體每天的需要，等等。

　　現(xiàn)在臨床常規(guī)能做的肝功能試驗(yàn)還非常少，白蛋白和凝血酶原只能由肝細(xì)胞合成，這兩種物質(zhì)的水平，才真正反映肝細(xì)胞的合成功能。凝血酶原的半減期只有幾小時(shí)到幾天，最能及時(shí)評估肝細(xì)胞功能，所以看作是診斷肝衰竭和失代償?shù)慕饦?biāo)準(zhǔn)。

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