ACC 2021 上公布的臨床試驗(yàn)集萃

第70屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ACC2021）于5月15日至17日在線上舉辦。在5個(gè)專場(chǎng)會(huì)議中，揭曉約40項(xiàng)LBCT研究。下面將介紹備受矚目的其中5項(xiàng)研究結(jié)果。

ADAPTABLE：阿司匹林二級(jí)預(yù)防最佳劑量的研究

PARADISE-MI試驗(yàn)：心梗后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于心肌梗死后的研究

RADIANCE-HTNTRIO隨機(jī)假對(duì)照試驗(yàn)：血管內(nèi)超聲RDN治療難治性高血壓

FIDELIO-DKD亞組分析：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，有望治療房顫？

真實(shí)世界研究：適度飲酒可降低大腦杏仁核活動(dòng)使心血管獲益

ADAPTABLE：阿司匹林二級(jí)預(yù)防最佳劑量的研究

阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防的日常劑量缺乏科學(xué)依據(jù)。既往研究表明，大劑量阿司匹林會(huì)增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前尚不清楚低劑量阿司匹林是否是安全的和/或有效的。

“325mg是一個(gè)完全虛構(gòu)的劑量，因?yàn)?0年代拜耳公司碰巧用這個(gè)劑量的制劑申請(qǐng)了專利。這與抗血小板作用無(wú)關(guān)。”斯克里普斯轉(zhuǎn)化科學(xué)研究所的StevenRSteinhubl博士指出，在美國(guó)，“因?yàn)?25mg被認(rèn)為是成人劑量的阿司匹林，成為常用劑量。許多心臟病學(xué)家用它主要是出于習(xí)慣?！?/p>

ADAPTABLE（阿司匹林二級(jí)預(yù)防最佳劑量）研究采用了開放標(biāo)簽、實(shí)用主義設(shè)計(jì)，目的是在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中對(duì)不同劑量進(jìn)行比較。研究通過郵件、電話等共邀請(qǐng)到15076例已確診ASCVD的患者參與研究并接受隨訪。這些患者被隨機(jī)分至每天81mg或325mg的兩個(gè)阿司匹林劑量組，比較對(duì)主要終點(diǎn)（全因死亡，因心?；蜃渲凶≡海┑挠绊?。中位隨訪時(shí)間為26.2個(gè)月。

81mg組有590例患者（估計(jì)比例7.28%）發(fā)生上述事件，325mg組有569例患者（估計(jì)比例7.51%）發(fā)生上述事件，兩種不同劑量阿司匹林對(duì)上述重要結(jié)局事件的預(yù)防沒有顯著差異（HR1.02；95%置信區(qū)間0.91-1.14）。

主要安全性終點(diǎn)是大出血住院。兩組大出血住院風(fēng)險(xiǎn)同樣沒有顯著差異（HR1.18，95%置信區(qū)間0.79-1.77）。

未參與研究的Steinhubl說“這不是一個(gè)小試驗(yàn)的替代終點(diǎn)。這是一個(gè)有意義的大型研究。當(dāng)它完成的時(shí)候，這是第一次，我們能夠肯定地說“這是正確的劑量?！盤CORI強(qiáng)調(diào)，“據(jù)估計(jì)，確定阿司匹林最適合劑量可防止每年世界各地多達(dá)88800例的患者死亡”。

PARADISE-MI試驗(yàn)：心梗后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦并不顯著優(yōu)于ACEI

5月15日，在ACC2021年會(huì)上，哈佛醫(yī)學(xué)院、布列根婦女醫(yī)院MarcA.Pfeffer教授公布了PARADISE-MI試驗(yàn)結(jié)果，在急性心肌梗死（AMI）后心力衰竭高?；颊咧?，早期開始使用ARNI類藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦與ACEI類藥物雷米普利相比，未顯著降低心衰和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。

PARADISE-MI是一項(xiàng)多國(guó)、雙盲、隨機(jī)、陽(yáng)性藥物對(duì)照試驗(yàn)，在41個(gè)國(guó)家/地區(qū)的495個(gè)中心納入左室收縮功能障礙（LVEF≤40%）和/或短暫性肺淤血且至少有一個(gè)附加危險(xiǎn)因素的急性心?；颊撸òl(fā)病后0.5-7天）。關(guān)鍵排除因素包括心衰病史、隨機(jī)前24小時(shí)因?yàn)榕R床狀況不穩(wěn)定接受利尿劑治療、eGFR<30ml/min/1.73m2和血管神經(jīng)性水腫病史。

符合條件的患者被隨機(jī)分配到雷米普利組（滴定至5mgbid的目標(biāo)劑量）或沙庫(kù)巴曲纈沙坦組（滴定至97/103mgbid的目標(biāo)劑量）。

該研究最終共納入5669例患者，并在急性心梗發(fā)病后4.3±1.8天內(nèi)隨機(jī)分組。平均年齡64±12歲，女性占24%。76%的患者出現(xiàn)為ST段抬高型心梗，87%的患者接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，LVEF為37±9%，Killip≥2級(jí)者占58%。

中位隨訪時(shí)間為23個(gè)月，與雷米普利組相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組心血管死亡、首次心衰住院或門診心衰的主要終點(diǎn)發(fā)生率降低10%，但未達(dá)到降低15%的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著改善的閾值。

次要終點(diǎn)分析顯示，心血管死亡和因心衰/急性心梗/卒中住院的聯(lián)合終點(diǎn)有差異，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降16%（95%CI0.70-1.00，p=0.045）?！?5歲人群和基線接受PCI治療者主要終點(diǎn)事件兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

盡管該研究沒有顯著降低主要終點(diǎn)發(fā)生率，但與雷米普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)主要終點(diǎn)有改善效果。研究結(jié)果令人鼓舞，但這一結(jié)果需要進(jìn)一步評(píng)估。這項(xiàng)試驗(yàn)可能不會(huì)改變指南推薦，但它會(huì)讓醫(yī)生在心衰患者中更放心地使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦。

RADIANCE-HTNTRIO隨機(jī)假對(duì)照試驗(yàn)：血管內(nèi)超聲下去腎神經(jīng)支配術(shù)治療難治性高血壓

5月16日早上11點(diǎn)45分，AjayKirtane教授報(bào)告了RADIANCE-HTN研究的最新結(jié)果。這是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、假手術(shù)對(duì)照、2隊(duì)列研究（TRIO和SOLO）研究，旨在證明血管內(nèi)超聲下去腎神經(jīng)支配術(shù)（Paradise導(dǎo)管系統(tǒng)）在兩組不同高血壓受試者中的有效性和安全性。

在隨機(jī)分組之前，受試者在不服用降壓藥物治療或使用1種或2種降壓藥物可控制的情況下納入SOLO隊(duì)列，至少使用3種降壓藥物治療的難治性高血壓患者納入Trio隊(duì)列。

在2018年的EuroPCR上，公布了SOLO隊(duì)列的相關(guān)研究結(jié)果，在今年的ACC上公布的是TRIO隊(duì)列的研究結(jié)果。

RADIANCE-HTNTRIO研究最終納入136名（18-75歲）患者，隨機(jī)分為RDN組（n=69）和假手術(shù)組（n=67）?；€血壓RDN組為161.9+-15.5mmHg，手術(shù)組為163.6+-16.8mmHg，出院時(shí)和2個(gè)月隨訪期內(nèi)通過評(píng)估盲法確定盲法實(shí)施成功。

治療后兩個(gè)月，RDN組的患者白天動(dòng)態(tài)收縮壓平均下降了8mmHg，而假手術(shù)組患者僅下降了3mmHg;RDN組夜間血壓平均降低8.3mmHg，而假手術(shù)組平均降低1.8mmHg。

該研究表明，由高血壓導(dǎo)致對(duì)三聯(lián)藥物無(wú)反應(yīng)的人群，向腎臟附近神經(jīng)傳遞的短暫超聲脈沖使血壓具有臨床意義的下降。通過干擾來(lái)自過度活躍的腎神經(jīng)的信號(hào)，可以降低全身性血壓。需要進(jìn)一步的研究以確定這種療法針對(duì)其他群體是否可行，包括老年高血壓患者和慢性腎臟病患者。

目前，該治療方法處于試驗(yàn)階段，尚未獲得FDA的批準(zhǔn)。該試驗(yàn)將跟蹤患者五年，以確定血壓的下降是否會(huì)隨著時(shí)間的推移而保持。

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，有望治療房顫？

非奈利酮（Finerenone）是一種新型的非甾體類選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）。去年，F(xiàn)IDELIO-DKD試驗(yàn)結(jié)果公布，在慢性腎病合并2型糖尿病患者中，與安慰劑相比非奈利酮降低了主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，還顯著降低了心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

本次年會(huì)上將公布一項(xiàng)亞組分析結(jié)果，在慢性腎病合并糖尿病患者中，探討非奈利酮應(yīng)用與新發(fā)房顫或房撲的關(guān)系。MRA類藥物具有降壓、保鉀和潛在的抗纖維化作用，有望成為房顫治療藥物。這項(xiàng)研究同時(shí)在線發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上。這項(xiàng)研究由BayerAG資助。

5674例CKD和T2D患者納入本項(xiàng)研究，461例（8.1%）有AFF病史。尿白蛋白與肌酐的比值≥30-≤5000mg/g，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥25-<75mL/min/1.73m2，并接受優(yōu)化劑量的腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑。

將CKD和T2D患者（1：1）隨機(jī)分配至口服非奈利酮或安慰劑組。按AFF史分析主要復(fù)合結(jié)局（腎衰竭、eGFR較基線持續(xù)降低≥40%或腎性死亡）和關(guān)鍵次要結(jié)局（心血管[CV]死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）。

結(jié)果：非奈利酮組82例（3.2%）和安慰劑組117例（4.5%）出現(xiàn)新發(fā)AFF（發(fā)病率/100患者年分別為1.20和1.72；HR0.71；95%CI0.53-0.94；p=0.0164）。與安慰劑組相比，芬尼酮組的主要和關(guān)鍵次要結(jié)局比安慰劑低，且不受AFF史的影響（主要結(jié)局交互作用p值：0.1642，次要結(jié)局交互作用p值：0.8499）。

結(jié)論：在CKD和T2D患者中，芬尼酮治療可降低新發(fā)AFF的風(fēng)險(xiǎn)。腎臟或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也降低了，基線檢查時(shí)有和無(wú)AFF病史的患者之間沒有顯著差異。

適度飲酒可降低大腦杏仁核活動(dòng)使心血管獲益

飲酒對(duì)健康無(wú)益，甚至有害，已漸漸成為大眾所熟知的健康常識(shí)。然而哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院學(xué)者KenechukwuMezue在ACC年會(huì)上在線報(bào)道的一項(xiàng)研究，似乎又要掀起一輪新的爭(zhēng)議討論。

研究者從美國(guó)PartnersBiobank數(shù)據(jù)庫(kù)獲取了平均年齡為60歲的50559例受試者數(shù)據(jù)，其中752例受試者接受了FDG-PET掃描，可獲取相關(guān)腦影像完整資料。

依據(jù)每周飲酒量，將受試者分為極少量（<1杯/周）、適量（1-14杯/周）、過量（>14杯/周）三組。這里的適度飲酒為：女性每天≤1杯，男性每天≤2杯。通過測(cè)量杏仁核與額葉皮層活動(dòng)的比值，來(lái)評(píng)估與壓力相關(guān)的大腦活動(dòng)。并以此對(duì)752例患者分組。

分析發(fā)現(xiàn)，相比極少量飲酒或不飲酒，適量飲酒可顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降幅高達(dá)20%以上。杏仁核活動(dòng)增強(qiáng)可增加主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。適度飲酒還可通過降低壓力相關(guān)的大腦杏仁核活動(dòng)，均呈現(xiàn)出類“J”型關(guān)聯(lián)，進(jìn)而帶來(lái)心血管獲益。

不過，該研究也存在一定局限性，比如受試者數(shù)據(jù)來(lái)自單中心，飲酒情況取自受試者自我自報(bào)告，未重復(fù)進(jìn)行腦部影像掃描等。研究者提到，該項(xiàng)發(fā)現(xiàn)并非提倡適度飲酒，畢竟酒精有其健康危害作用，比如關(guān)聯(lián)最大的肝癌肝損傷。